放射诊疗建设项目职业病危害放射.doc

受理类别:受理编号:首次受理日期:年月日放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表建设项目名称:建设单位名称(盖章):联系人姓名:联系电话:手机:填表日期:年月日佛山市南海区卫生和计划生育局制敬告申请人须如实填写和提交申请资料。申报人如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可,根据《行政许可法》规定,申请人在一年内不得再次申请该行政许可,行政机关有权撤消该行政许可。申请过程中,申请人应当认真阅读申请表的内容。可登录网站询相关办事指引。申请表填写说明1、申请表必须使用原件,一式两份,复印件(影印件)无效。2、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰。3、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写,不要漏项,如无该项可用“无”表示。4、申请单位提交的文字资料应采用A4纸打印或复印,复印件要求逐页加盖公章,并在申请时附原件核对。如申请单位未有公章,法人代表(负责人)必须逐页签字。5、封面的受理类别、受理编号、首次受理日期由卫生监督员填写。6、第4页的“职业病危害类别”中,危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置(γ刀、X刀等)、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施,正电子发射计算机断层显像装置(PET)与单光子发射计算机断层显像装置(SPECT)及使用放射性药物进行治疗的核医学设施,其他放射诊疗建设项目为危害一般类。申请单位保证书本单位保证遵守法律法规和规范等要求,本申请书所填报的内容及提交的资料均准确、真实、合法、有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。特此保证。法人代表(签名):(注:委托签名须附委托书)年月日(法人代表身份证明正、反面复印件粘贴处)建设项目名称建设工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人项目负责人联系电话联系手机放射诊疗建设项目总投资(万元)放射卫生投资(万元建设单位地址邮政编码职业病危害放射防护预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别一般□严重□职业病危害放射防护控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数放射卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的放射卫生管理机构有□无□放射卫生管理制度和操作规程有□无□放射卫生档案和健康