跌倒坠床PDCA.doc

跌倒坠床PDCA2014跌倒/坠床不良事件持续改进分析(PDCA)--贾楠楠中国医院协会《2007年患者安全目标》,在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平,提供满意服务,我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型,为此,对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2014年1-7月份,发生例数如图所示:2014年1-4月份,各个科室存在护理不良事件上报不及时,有漏报和不报现象,经过职能科室的多次强调,深入落实鼓励上报不良事件制度,每上报一例,对相应科室奖励20元,5月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多,为此,2014年5月27日,在胡茂德主席的主持下,召开了护理安全管理工作联席会议,提出了部分整改措施,6月份对全院病床的床档进行了整修后,6月份跌倒/坠床事件发生2例,而到7月份时,上升到了9例,7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视,要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议,利用头脑风暴法,征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。,发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因,而从根本上来说,是由于职能部门监管督导不到位,这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实,我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床事件发生例数≤2例。五、制定计划六、,重新修订相关制度,对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。①,试用电子不良事件上报系统,对跌倒/坠床事件进行详细的上报,上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等,有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过,便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因,提高护士为患者服务能力。,在胡茂德主席的主持下,召开了多部门联系会议,总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起,共同探讨跌倒/坠床发生的原因,并制定一系列操作性强可落实的整改措施。,为内科病房楼洗手间设放木质坡道,解决台阶过高问题。,告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒事件的发生。,为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视,在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。,护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换,增加醒目标识,包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置,督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。,以骨科为试点,对全部患者选用不同型号的病号服,保证患者衣裤长短合适,防止患者因裤腿过长导致跌倒。,对每一位此类患者加强巡视,对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度,确保患者的安全。10