消化内科护理查房.docx

消化内科护理查房消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息:郑一,女,80岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有3个子女,子女体健。个人史,家族史,过敏史无特殊。家庭和睦,社会支持系统良好。对疾病部分了解,认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。  主诉:反复上腹胀痛4年余,再发伴纳差1周。  现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便;经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压”收入我科。入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,2-3日1行,小便色黄,夜尿频多。近期体重无明显变化。  既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bid,血压控制可。冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素30R降糖,早26U,中18U,晚26U,血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足,现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术。    入院查体:   P78次/分  R19次/分 BP160/82mmHg   发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。膝关节屈伸困难,无关节肿胀,双下肢足背动脉搏动减弱,生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡,表面黑色结痂,无流脓。  辅助检查:胸片:1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折(未愈合)2、心影增大3、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。查血:葡萄糖:,钾:,渗透压:,C反应蛋白:,尿常规:葡萄糖+3  28mmol/L,酮体:+-  ,白细胞+-  15Cell/uL,隐血:+2  80Cell/uL,红细胞:2-5/HP。血常规:白细胞:×109/L,%,×109/L。 腹部彩超:部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超:心脏各腔室大小正常,左室舒张功能减退,二尖瓣轻度返流。 中医诊断:胃脘痛  脾胃湿热证 西医诊断:1、慢性胃炎   2、2型糖尿病   糖尿病足     原发性高血压3级  极高危    冠状动脉粥样硬化性心脏病  骨质疏松症  右侧股骨置换术后   7、右侧锁骨中段陈旧性骨折(未愈合)  8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折(未愈合)  诊疗过程:入院后遵医嘱予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查,治疗上予降糖,降压,PPI抑酸护胃,氨基酸营养支