盆腔炎病历.doc

:..盆腔炎病历交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号主诉:月经不规律半年伴白带增多现病史:患者半年前出现月经周期不定,或长或短,经量时多时少,间有经期腹痛,以“月经不调”治疗,口服乌鸡白凤丸等药,疗效不佳,1月后出现白带增多现象,并有腰痛,下腹部隐痛,感觉全身乏力。今日来我院就诊,入院时,精神状态不好,睡眠不好,饮食少,大便干,小便正常。既往史:盆腔炎病史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史。结婚史:爱人体健,夫妻关系和睦。家族史:否认家族中有遗传性病史。体格检查体温:℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形。肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。叩诊:两肺呈清音。听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm):无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊:下腹附件区有压痛,肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、盆腔炎1、盆腔