压疮诊疗及护理规范.doc

压疮诊疗及护理规范.doc:..压疮诊疗及护理规范(一)、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在身体的骨隆突处。(来源:NPUAP/EPUAP2009)(1989)标准分级:1级:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变口。2级:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡(水泡,擦伤等)。3级:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜(火山状伤口)。4级:伤口坏死至肌肉层、骨骼、肌腱等。不可分期:(1) 可疑深部组织损伤期:由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱;与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热;深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗,也可能会快速发展成为深层组织的破溃。(2) 皮肤全层或组织全层缺损:缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖;无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露岀创面底部,这种情况可能属于III期或者IV期;足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物J不应该被清除。3•治疗原则:局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。(-)压疮预防护理规范1•减轻局部压力:定时翻身,设置翻身卡。如皮肤出现可见性充血反应在15min内不能消退者,则lh翻身,使用减压贴或气垫床等减压用具。:取半坐卧位,床头抬高角度<30。,时间VI小时,可反复变换体位,坐轮椅应每30分钟抬臀,每次减压30秒。、石膏、牵引的患者,内层应加衬垫,保持衬垫平整,松软适度,保护关节功能位,定期观察局部皮肤情况。受压部位或骨隆突处,可用透明贴或泡沫敷料减压保护。