《放射性物品道路运输许可证》申请表托运人名称地址负责人姓名负责人联系电话经办人姓名公民身份号码联系电话收货人名称地址负责人姓名负责人联系电话承运人名称地址资质证明编号负责人姓名负责人联系电话驾驶员姓名公民身份号码资格证明编号押运员姓名公民身份号码资格证明编号危险货物运输车辆道路运输证明编号运输车辆牌号运输时间年月日至年月日起始地点经停地点运达地点运输种类运输规格运输数量托运人声明我对申报的所有材料的真实性负责。(托运人印章)负责人签名:年月日公安机关审批意见审核人签名:(签发机关印章)签发人签名:年月日备注
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