放射性物品道路运输许可证申请表
收货单位
名称
地址
许可证编号
主管负责人
姓名
主管负责人联系电话
经办人
姓名
公民身份号码
联系电话
供货单位
名称
地址
许可证编号
主管负责人
姓名
主管负责人联系电话
承运单位
名称
地址
资质证明编号
主管负责人
姓名
主管负责人联系电话
驾驶员
姓名
资格证明编号
联系电话
押运员
姓名
资格证明编号
联系电话
危险货物
运输车辆
运输车辆资质证明编号
运输车辆牌号
运输时间
年月日至
年月日
起始地点
经停地点
运达地点
运输物品品种
运输物品物理形态
数量
申请单位主管负责人
声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
(申请单位印章)
主管负责人签名: 年月日
公安机关审批意见
审核人签名: (签发机关印章)
签发人签名: 年月日
备注
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