冠心病教案.doc

教学目的和要求:
。
、临床表现(含分型);诊断与鉴别;
、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的
重要价值;急性心肌梗塞的并发症;急性心肌梗死泵衰竭的Killp’s分级。
4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法;不稳定型心绞痛的处理原则;冠心
病的预防措施。
5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展;心绞痛严重程度的分级
教学重点:
心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断;心肌梗塞的并发症。
教学难点:
心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。
教学方法:讲授法
使用教具:多媒体设备、课件等
思考题:1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些?
2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些?
3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么?
参考资料: 《内科学》《实用心脏病学》
冠心病(CHD)
(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)
CHD是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄、闭塞,致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease)
一、病因
1、冠脉发生AS:五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。
2、冠脉痉挛:冠脉无论有无AS病变,都可发生痉挛
3、其它:冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起,但少见。
4、冠脉易发生AS的原因:物理因素、营养方式
二、CHD的分型
WHO(1979)
CHINA
原发性心脏骤停型
无症状型冠心病
心绞痛型
心绞痛型
心肌梗塞(死)型
心肌梗塞(死)型
心力衰竭型
缺血性心肌病型
心律失常型
猝死型
注:(1)冠心病分型的优点与局限性
(2)急性冠状动脉综合症(ACS):包括UAP、STEMI与NSTENI。
STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞
NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞
三、受累冠脉的病变判断(冠脉造影)
1、国际上惯用狭窄直径表示:以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指标。
狭窄直径减少50%—面积减少75%可代偿,不发生运动后缺血
狭窄直径减少70%—面积减少90% 运动可诱发心肌缺血
狭窄直径减少90%—面积减少99% 引起静息冠脉流量的下降
2、病变表现:狭窄最常见(同心性、偏心性);完全阻塞;串珠样改变;痉挛等。
3、受累冠脉:LAD>RCA>LCX>LM;近端重于远端,主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。
“肌桥”:收缩期冠脉被压迫→狭窄,舒张期→恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异,不会引起心肌缺血。近年有报道,肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。
“侧支循环”:造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者,良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。
[心绞痛] Angina Pectoris AP
AP是冠脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点:突发性胸痛,时间短暂,休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外,重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。
(一)发病机理
心肌耗氧量=冠脉灌流量×血氧摄取率
决定心肌耗氧量的因素:心率、心肌收缩力、室壁张力。
决定冠脉流量的因素:主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。
静息:心肌摄取氧65~75%,其它组织10-25%
运动:冠脉扩张,灌流量达静息时的6-7倍—冠脉的储备力
发生AS的冠脉,储备力↓血流量↓只能满足静息时血供
心肌负苛增加时—需血>供血→平衡被打破→AP
冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血<需血→平衡被打破→AP
(二)临床表现
1、症状:典型AP的疼痛特点
(1)部位:胸骨后/心前区
(2)性质:压榨性、焖痛、灼痛、频死感
(3)时间:3-5分,可达15分,但几乎不超过半小时
(4)放射:左肩背部、无名指、小指(T1~T5区域的皮肤)
(5)诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐
(6)缓解方式:休息/含硝酸甘油
2、体征:血压增高、心率增快、出汗
3、ECG:
缓解期:50%的患者ECG正常,50%的患者有缺血性ST-T改变、心律失常
发作期:≥mv,T波低平、倒置
(三)临床分类(WHO建议)
1、稳定型AP:疼痛的发生与心肌负荷增加有关
特点:1)其发作符合典型AP的疼痛特点,在1-3月内稳定;
2)一般系多支