冠心病教案.doc

教学目的和要求: 。 、临床表现(含分型);诊断与鉴别; 、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值;急性心肌梗塞的并发症;急性心肌梗死泵衰竭的 Killp ’s分级。 4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法;不稳定型心绞痛的处理原则;冠心病的预防措施。 5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展; 心绞痛严重程度的分级教学重点: 心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断;心肌梗塞的并发症。教学难点: 心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。教学方法: 讲授法使用教具: 多媒体设备、课件等思考题: 1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些? 2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些? 3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么? 参考资料: 《内科学》《实用心脏病学》冠心病( CHD ) (Coronary Atherosclerotic Heart Disease) CHD 是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄、闭塞,致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病( Ischemic Heart Disease ) 一、病因 1、冠脉发生 AS:五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。 2、冠脉痉挛:冠脉无论有无 AS病变,都可发生痉挛 3、其它:冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起, 但少见。 4、冠脉易发生 AS的原因:物理因素、营养方式二、 CHD 的分型 WHO (1979 ) CHINA 原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞(死)型心肌梗塞(死)型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型注:( 1 )冠心病分型的优点与局限性(2 )急性冠状动脉综合症( ACS ):包括 UAP 、 STEMI 与 NSTENI 。 STEMI 主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞 NSTEMI 主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断(冠脉造影) 1、国际上惯用狭窄直径表示:以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径 100% 为指标。狭窄直径减少 50% —面积减少 75% 可代偿,不发生运动后缺血狭窄直径减少 70% —面积减少 90% 运动可诱发心肌缺血狭窄直径减少 90% —面积减少 99% 引起静息冠脉流量的下降 2、病变表现:狭窄最常见(同心性、偏心性);完全阻塞;串珠样改变;痉挛等。 3、受累冠脉: LAD>RCA>LCX>LM ;近端重于远端,主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”:收缩期冠脉被压迫→狭窄,舒张期→恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异,不会引起心肌缺血。近年有报道,肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”:造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者,良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。[ 心绞痛] Angina Pectoris AP AP是冠脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点:突发性胸痛,时间短暂,休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD 外,重度主狭、主闭、IHS S 等均可引起 AP。(一)发病机理心肌耗氧量= 冠脉灌流量× 血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素:心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素:主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息:心肌摄取氧 65~75% ,其它组织 10-25% 运动:冠脉扩张,灌流量达静息时的 6-7 倍—冠脉的储备力发生 AS的冠脉,储备力↓血流量↓只能满足静息时血供心肌负苛增加时—需血>供血→平衡被打破→AP 冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血<需血→平衡被打破→AP (二)临床表现 1、症状:典型 AP的疼痛特点(1)部位:胸骨后/心前区(2)性质:压榨性、焖痛、灼痛、频死感(3)时间: 3-5 分,可达 15分,但几乎不超过半小时(4)放射:左肩背部、无名指、小指( T1~T5 区域的皮肤) (5)诱因:体力劳动、情绪激动、饱餐(6)缓解方式:休息/含硝酸甘油 2、体征:血压增高、心率增快、出汗 3、ECG : 缓解期: 50% 的患者 ECG 正常, 50% 的患者有缺血性 ST-T 改变、心律失常发作期: ST段压低 ≥mv,T波低平、倒置(三)临床分类( WHO 建议) 1、稳定型 AP:疼痛的发生与心肌负荷增加有关特点: 1)其发作符合典型 AP的疼痛特点,在 1-3 月内稳定; 2)一般系多支冠脉固定性狭窄( ≥75% )病变所致; 3)斑块的形态学趋向是稳定的。“厚皮小馅饺