申请港口危险货物作业附证.docx

港口危险货物经营申请书申请单位申请时间大连市港口与口岸局印制申请人名称申请人办公地址申请人经营地域联    系    人电      话传            真E-mail 地址申请港口经营业务种类□申请为船舶提供码头设施□申请为旅客提供侯船和上下船舶设施和服务□申请为国际航线客船(邮轮)旅客服务□申请在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务□申请在港区内提供集装箱装卸、堆放、拆拼箱□申请在港区内提供对货物及其包装进行简单加工处理等□在港区内与危险化学品码头相连的储罐的仓储经营。□在港区陆上专门为港口企业的装卸设备、非营运车辆服务的加油站。□申请为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带等服务□申请从事港内驳运业务□申请为船舶提供岸电服务□申请为船舶提供淡水供应□申请为船舶提供船员接送服务□申请为国内航行船舶提供燃料供应□申请为国际航行船舶油料(含保税油)供应□申请为国内航行船舶提供物料、生活品供应服务□申请为国际航行船舶提供物料、生活品供应服务□申请为船舶提供垃圾接收服务□申请为船舶提供船舶污染物接收(含油污水、残油、洗舱水、生活污水)□申请从事为船舶提供围油栏供应服务□申请从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务申报材料名称(如页面不够,请另附页)法定代表人(签章):                                                              单    位(公章):张三                                                                                                     ***年**月**日港口经营业务申请表企业名称:企业英文名称:法人代表:成立日期:企业地址:经济性质:工商营业执照编号:注册资金:总资产:港口经营许可证书编号及批准文号:港口危险货物作业附证编号:联系电话:传真:电子邮件:员工总数:安全管理管理人员数:大学以上学历:从事港口生产人数:企业简介:股本构成:近三年营业收入:主营收入:主营利润:上缴利税:净利润:负债:其它收入:年营业量(万吨、万 TEU):邮编:大连市港口经营人登记表说明:;(如企业简介、设备设施)。危险货物港口经营申请表港口经营人名称危险货物经营人注册地址危险货物作业场所地点危险货物作业场所的情况(可另附页)泊位情况:储罐情况:堆场情况:作业方式作业危险货物品名、类别(项别)危险货物作业场所设施设备情况以及设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备符合国家标准、行业标准或者国家有关规定的情况(申请单位印章)****年 ** 月 **    日提交材料(一式两份)1、 法定代表人身份证明及其法人授权委托书,经办人身份证复印件;2、 行政许可申请书(盖单位公章);3、 港口经营业务申请表、危险货物港口经营许可申请表、港口