港口危险货物作业附证申请书
申请人名称:
负责人:
联系电话:
申请日期:
自治区北部湾港口管理局制
填表说明
1、作业方式:船-管道,船-管道-储罐,船-车,船-车-堆场,管道-船,储罐-管道-船,车-船,堆场-车-船,船-船,集装箱拆拼箱等;
2、港口经营许可证栏初次申请不填,延续申请时填;
3、作业附证栏初次申请不填,延续申请时填;
4、每个储罐列明储存的危险货物品种,并提供证明材料;
5、负荷能力:数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位;
6、应急设施设备栏按照有关规范、标准和《港口安全设施目录》填写,包括但不限于:消防类、防护类、报警类、通信类、监控监测类、防泄露类等;
7、表格行数不够可再插入行。
8、该表有关内容由A4纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任,表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。
港口危险货物作业附证申请表
申请人
申请日期
地址
法定代表人
企业性质
注册资金
联系人
电话
传真
手机
作业范围(详细列出危货品种)
作业场所(列明泊位、储罐、堆场、仓库编号)
作业方式
根据《港口法》、《港口经营管理规定》、《港口危险货物安全管理规定》等有关规定提供材料,保证所提供的材料合法、有效、真实,并对其负责。
法定代表人(签字): (单位盖章)
年月日
企业
基本
情况
港口经营许可证
编号
发证日期
有效期至
危险货物码头泊位情况
码头或泊位名称
所在港区、作业区
结构形式
泊位长度
(米)
前沿水深(米)
靠泊能力
(吨级)
设计年
通过能力
(万吨)
泊位
等级
(吨级)
竣工验收日期
作业附证
编号
设计
实际
设计
核查
危险货物储罐情况
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