陕西省危险废物及工业固体废物申报登记表(2018 年度)(危险废物经营单位)单位名称:(盖章)法人代码:填 表 人:审 核 人:负 责 人:联系电话:填表时间:陕西省环境保护厅制—1—说明::表 1---企业基本情况表;表 2---接收危险废物情况表;表 3---内部利用处置表(表 和表 );表 4---委托外单位利用处置表;表 5---新产生危险废物表。2. 所有表格格式为示意,可以适当调整栏目大小以便填写;可以在此基础上附加列、行或续新的表格。,详见所附表 1--表 5 填表说明。4. 表 1-5 及其附件所填报内容必须真实和完整,并同填表说明装订成册,一式五份,企业自留一份存档,一份交所属地区/县环保局,一份交地市环保局,两份交省固体废物管理中心备案。—2—1 单位名称/法人名称2 单位负责人/法定代表人3 住所及邮政编码省(区、市) 地(区、市、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号邮政编码: 地址省(区、市) 地(区、市、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、 经纬度东经: 度 分 秒北纬: 度 分 秒5 经营方式6 经营单位类别7 核准年经营规模:(吨/年) 总规模: 其中:利用规模: 其中:处置规模: 其中:贮存规模:8 实际年经营规模:(吨/年) 其中:利用规模: 其中:处置规模: 其中:贮存规模:9 许可证编号10 发证机关11 发证日期12 事故发生次数14 建立危险废物经营情况记录簿情况15 执行转移联单情况电子联单电子联单(份/年):纸质联单纸质联单(份/年):接收量(吨/年):转出量(吨/年):接收量(吨/年):转出量(吨/年):16 总产值(万元)17 职工总人数18 联系人: 电话: 传真: 手机:19 声明:表 1-5 及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名:表 1 危险废物经营单位基本情况表—3—(单位在此盖章) 日期:—4—1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4 接收量(吨)5 形态6 废物去向7 内部利用处置数量(吨) 委托外单位数量(吨) 截止 2017 年 12 月底累计贮存数量(吨)本页小计合 计---表 2 接收危险废物情况报表(根据需要可续页,每页要进行“小计”统计;最后要进行总“合计”统计)—5—1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4 废物描述(危险性和主要化学成分) 单位6 形态7 利用/处置方式本页小计合 计----表 3 内部利用处置危险废物报表表 利用处置废物类别报表(根据需要可续页,每页要进行“小计”统计,最后进行“合计”统计)—6—序号7 利用/ 利用/ 明代码说 明1102113124135146**********合计合计表 利用处置方式报表注:利用/处置方式:请参照填表说明填写具体的利用/处置方式,如溶剂回收、填埋、焚烧等。医疗废物处置方式:填写焚烧、高温蒸汽、化学消毒、微波消毒等。—7—1 废物编号2 废物名称3 废物类别/代码4 废物描述(危险性和主要化学成分)5 委托处置数量(吨)6 形态7 委托外单位所属省/市本页小计合 计----表 4 委托外单位利用处置危险废物报表(根据需要可续页,每页要进行“小计”统计,最后进行“合计”统计)—8—1 废物编号:2 废物名称:3 废物类别/代码:4 危险废物描述(类型、来源、危险性和主要化学成分): 产生量: 单位: 密度:6 形态:6 产生源:7 内部设施处置利用情况① 数量:
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