门急诊病历与处方书写规范.ppt

门急诊病历与处方书写规范一、门(急)诊病历基本规范(一)门(急)诊病历书写基本要求1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医师应当由接受进修的医疗机构根据其胜任专业工作的实际情况,按认定后的执业权限书写病历。7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。(二)门急诊病历格式与说明1、封面内容及格式医疗机构名疗门(急)诊病历 妥善保存就诊必备 姓名性别实足年龄现在工作单位或常驻住址药物过敏史编号NO.******“就诊须知”内容说明*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。2、封二就诊须知尊敬的患者:热忱欢迎您来我院就诊,为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:⑴凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历,实名就诊,不能相互借用及串用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。⑵务必妥善保管门(急)诊病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。⑶按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。⑷就诊过程中请妥善保管您的钱物,防止丢失。