贫困户信息核实表.doc

贫困户信息核实表.doc:..贫困户信息核查表户主姓名:;脱贫年限: 联系电话:第一部分:: ①贫困户;②脱贫户。贫困户属性: 被定为建档立卡贫困户?①2014;②2015;③2016;④2017主要致贫原因是 ①因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;⑥缺水;⑦缺技术;⑧缺劳力;⑨缺资金;⑩其他 人;其中60岁以上老人 人,16岁以下未成年人 人具有劳动能力 人;其屮常年在家务农 人,常年在外打工 人;家庭常住人 人。处建档人口数家庭成员在校状况填写非在校或在校(写清就读学校年级);健康状况填写:健康、残疾、大病、慢性病;劳动技能填写:劳动力、无劳动力、丧失劳动力;务工情况填写:在哪务工、务农,是否常年务工;保障填写:低保、五保及各种政策补助等享受保障情况。姓名证件号码户主关系民族文化程度在校状况健康状况劳动技能务工情况享受保障第二部分:“两不愁,三保障”? ①缺;②不缺;若缺,原因是 多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物?―①经常;②有时;③偶尔;④逢年过节;⑤吃不上饮水是否有保障? ①是;②否;若否,原因是 饮水的主要來源是 ①自來水;②深井水;③泉水;④河水;⑤雨水;⑥水柜、水窖;⑦其他 ? ①是;②否。四季是否有换季衣服穿? ①是;②否衣服主要來源是 自主购买;②子女购买;③社会捐赠;④其他 处住房。是否享受政策?_①是;②否。享受哪些政策?补助多少? 若至少有一处住房,请填写下面问题:目前居住的房屋结构是 ;若有其他住宅,其房屋结构是 ①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤窑洞;⑥竹结构;⑦其他 住房是否被列为危房? ①是;②否;③不知道存在哪些问题? ①漏风;②漏雨;③墙体开裂;④上梁损毁;⑤水淹;⑥其他 若农户家庭没有住房,请回答下面问题:目前居住的住房是谁的?①子女;②亲戚朋友;③敬(养)老院;④租住;⑤其他 若为租住,您是否能负担得起房租? ①是;②・16岁的孩子(义务教育阶段)不上学的? ①有;②没有若是,辍学原因是什么? ①家庭负担不起;②不想上学③身体条件不允许(生病、做手术等);④其他 家庭是否有因贫上不起高中或大学? ①有,②没有如果家中有义务教育阶段学生,享受过哪些政策? (可多选)①免费营养餐;②寄宿补贴③其他 如果家中有职业教育学生,亨受过哪些政策? (可多选)①助学贷款;②补助/补贴( 元)③其他 ? (可多选)①新农合;②大病保险③大病救助④慢性病救助;⑤其他 ;⑥无。2016年代缴费用是否退还? ①有;②没有(1)是否有长期慢性病人?①有;②没有。疾病类型 。有无办证件: 是否得到过救助? ①是(救助补贴 元);②否(2)是否有大病病人?①有;②没有。若有, 人,疾病类型 o是否到医院看病了? ①是;②否。若是,自付 元,报销比例 0若否,原因是 ①不愿意看;②看不起病;③其他 ? ①有(负债 元);②没有主要负债类型是 (按负债多少顺序,最多填写3项);①看病;②危房改造;③易地扶贫搬迁;④孩子上学;⑤人情往来礼金;⑥其他 借款來源是 ①私人借款;②金融机构贷款;③其他