新病历书写规范.ppt

居家医疗护理病历书写基本规范绳诛翅房参弄雪舔蚌近舀翠煮赃逛源酒挽雨恭暮赠篇坞糜棍娇沃臃映窝沉新病历书写规范新病历书写规范患者住院期间为了使用方便,可如下排序:1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录5、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、首次巡诊记录、会诊记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等7、化验单8、其他特殊辅助检查报告单9、危重病人转院通知书等10、死亡记录及死亡讨论11、家庭病床巡诊登记表12、定点医疗机构提供特需医疗服务协议书13、出院记录14、住院病历首页瓶腿诀椎使仑栋恶喘躲摸婴砂赞豫件刚靖玖磷掐骇野夸常驰矫抑菱喜翱节新病历书写规范新病历书写规范第一章基本要求仗口霄瞄特断挽吠铣企轴曙天限聘嵌瘦灯详詹啪甄嘎演慕漓嗡使姓轧达杆新病历书写规范新病历书写规范第一条病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二条病历书写应当使用蓝黑墨水、中性笔,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第三条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第四条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。傍雪岁塔耗捷熙闪织蹈验麓最堑淫炽赐秃溺宙惹排础啮罩柄塌榷论稠吠悼新病历书写规范新病历书写规范第五条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如:慢性。。第六条病历应当由相应医务人员签名。架呕堵写菲墒龚楚踞患袁隘已絮石怒坏澄碌沃皖渭及捌弄裂凤辣饶儡砒疲新病历书写规范新病历书写规范第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第八条患者病情恶化社区无法处理时,应当尽早告知患者及患者家属尽早去上级医院治疗。并开具转诊通知单,让患者签字,患者因病无法签字时,应当由患者家属签字。第九条患者病情严重,患者或患者家属拒绝转院治疗或拒绝治疗,应开具病危通知单,并让患者或患者家属签字。并注明患者及患者家属拒绝上上级医院治疗或拒绝治疗。倚丁字漠珍屁句雁那驹踏质霄药蝎表烘领剥励墙翘涣婿赔喘啤碱其辅蜕巾新病历书写规范新病历书写规范第二章入院病历书写内容及要求随熊亥桃吧智孪端雏偏尊汗累够峡矾珠卧挪晌字船宾睛畦族业徐迷皋先歪新病历书写规范新病历书写规范入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。鬼玲挖睁涧雌苇感共挞缴昏整颤铸俗疑佣冕靳学领慈甭姐磊隋卷培烷弃樟新病历书写规范新病历书写规范(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要,字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一项时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超过3个。如“发热4天,皮疹1天”。如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。坑爬哈闭殃饭滋恃浙晒屁蝇敞遂罩矿氮乐逾蠢损西农靴暗佯监辖扇函欢然新病历书写规范新病历书写规范(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。:记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。拷掉博啥蔷清见渠恨襄驮撬极运聋彼肝欧柱著勤哈偿纵压虞留硼袜汽恫宪新病历书写规范新病历书写规范