中医门诊病历书写规范.doc

姓名: 性别: 年龄: 科别: _年_月_日(一般信息按门诊通用病历要求填写)主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容) 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。医师签名(盖章):×××初诊记录中医门诊复诊病历规范复诊日期:主观症状的变化情况描述:客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果,没有可不填辩证分析:对病情变化的简要病机分析:诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱:医师签名(盖章):×××复诊记录范例姓名:刘×× 性别:女年龄:29岁科别:内科时间:1994年2月5日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。体格检查:°C,BP16/10kPa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。实验室检查: 血常规:Hb113g/L ×109/L 尿常规:GLU+ PRO+ WBC0~5个/HP RBC0~4个/HP 辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。诊断:中医诊断:淋证(湿热下注) 西医诊断:急性肾盂肾炎治法:清热利湿通淋方:八正散加减: 药:木通10g车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎) 栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g 4剂,头煎加水400ml,水煎20