病历首页填写要求.doc

病历首页填写要求.doc病历首页填写要求(1)首页各项不得空缺,确无内容时,须在该项目内划一斜线,或注明具体原因(如:身份证“未发”)。(2)首页各项一律用蓝黑墨水笔填写,死亡病例一律用红墨水笔填写。(3)凡须填写数字时,一律用阿拉伯数字。(4)年龄须写明“岁”,婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。(5)工作单位及地址:农村写至乡、村,城市写至街道、门牌号码;工厂写至车间、班组,机关写明科室。(6)联系人指家属、领导、同事等,不得写“患者”、“本人”。(7)疾病名称应写全称。(8)入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正,填写入院诊断确立的日期;入院诊断已经修改,填写修正诊断确立的日期。(9)出院情况栏应在相应栏内打“√”,分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。(10)过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称;无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。(11)血型未检者写“未检”。(12)病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。住院病案首页填写说明一、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。二、医疗付款方式分为:。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。三、职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,但不能笼统填写工人。四、身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。六、户口地址:按户口所在地填写。七、转科科别:如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天。九、门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。十、:指病人生命指征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即抢救的。:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗的。:指除危、急情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。:指病人出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。十四、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处在潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发〔2001〕2号)执行。十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈:指疾病经治疗后,