临床护理实践指南 di七章.doc

(2011版)第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“T”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第七章引流护理引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。临床上应用的引流管种类很多,多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔、脑室、胃肠道、胆道引流等。引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外,引流的护理旨在保证引流的有效性,防止术后感染,促进伤口愈合。在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅,妥善固定,详细记录引流的颜色、性质和量的变化,以利于对患者病情的判断。一、胃肠减压的护理(一)评估和观察要点。,意识状态及合作程度。、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食道静脉曲张。、固定情况及负压吸引装置工作情况。、性质和量。。(二)操作要点。,清洁鼻腔,测量插管长度(从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离)。,沿一侧鼻孔轻轻插入,到咽喉部(插入14~15cm)时,嘱患者做吞咽动作,随后迅速将胃管插入。,固定,并做好标记。,负压吸力不可过强,以免堵塞管口和损伤胃黏膜。,定时回抽胃液或向胃管内注入10~20ml生理盐水冲管。,防止牵拉,并保证管路通畅。。,先将药片碾碎溶解后注入,并用温水冲洗胃管,夹管30min。。,保持呼吸道的湿润及通畅。。,先将吸引装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。(三)指导要点。。。(四)注意事项。,应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入15cm时,将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度,便于胃管顺利通过会厌部。,应休息片刻,嘱患者深呼吸再插入,出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,立即拔出,休息后重新插入。,冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗,通知医生,采取相应措施。,每月更换胃管1次,从另一侧鼻孔插入。二、腹腔引流的护理(一)评估和观察要点。。、引流液的颜色、性质和量。。(二)操作要点。“S”形固定,防止滑脱,标识清楚。。,保持引流通畅,防止引流管打折、扭曲、受压。、性质,发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变,患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。。。(三)指导要点。。。(四)注意事项。,渗出液较多应及时通知医生处理。、出血、慢性窦道等并发症。三、“T”管引流的护理(一)评估和观察要点。、生命体征及腹部体征,如有无发热、腹痛、黄疸等。、巩膜黄染消退情况及大便颜色;“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。、性质和量。(二)操作要点。“S”形固定,标识清楚。。,避免打折成角、扭曲、受压。4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时,可用氧化锌软膏保护。、性质,并准确记录24h引流量。。(三)指导要点。“T”管的措施。。“T”管回家,指导其管路护理及自我监测方法。。(四)注意事项。,及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。2.“T”管引流时间一般为12~14天,拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1~2天,夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理(一)评估和观察要点。、腹部体征及病情变化,包括黄疸情况,如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色,肝功能恢复情况等。、性质、量。。(二)操作要点。,防止脱出;对躁动不安的患者,应有专人守护或适当约束。