重症急性胰腺炎22例救治体会论文汇总.doc

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疗
基层医院重症急性胰腺炎22例救治体会
德兴市人民医院外科王德进李建平王毅黄国荣柯石荣
急性出血性坏死性胰腺炎(AHNP)是一种临床重症急腹症,病性凶险,病死率高。作者通过收治此类重症疾患22例,临床取得较好疗效。现报告如下:
1临床资料
本组男10例,女12例,年龄最大者84岁,最小者23岁,过度饮酒或暴食者8例,胆源性10例,无明显诱因4例,全组病例均有恶心、腹痛等急腹症表现,有腹膜炎体征18例,出现肛门停止排气、排便11例,明显移动性浊音8例,低血压休克12例,少尿3例,白细胞计数均高于正常值,其中WBC≥×109/L或N≥90%16例,血尿淀粉酶均高于正常值,急诊B超检查10例,其中提示胰腺增大,回声不均9例,行腹腔穿刺19例,均抽及血性渗液,腹腔液淀粉酶测定均增高。本组非手术治疗9例,治疗过程中并发消化道出血、昏迷1例,继发多脏器功能衰竭1例。手术治疗13例,术式采取单纯持续腹腔灌洗1例,胰被膜切开、坏死组织清除加灌洗引流术3例,加胆总管探查取石“T”管引流术7例(含胆囊切除3例),加单纯胆囊切开取石、胆囊造瘘2例,手术组均行大网膜切除及腹腔多管引流。术后并发切口感染6例,全组急性期死于多器官功能衰竭1例,后遗症并存慢性胰腺炎6例、胰腺假性囊肿9例,其中2例因出现囊肿压迫症状明显,分别于恢复期后一年和二年行囊肿空肠Roux-y吻合内引流术,而其中1例因高龄,术后衰竭而死亡。
2讨论
,对有明显诱因的急腹症患者,临床易想及AEP之诊断。但对未曾检查而已原存在胆道疾患或未能追知明显诱因而出现急腹症患者,则临床可能延误或漏诊。鉴于基层医院条件,需重视如下几项:(1)血尿淀粉酶的测定;(2)诊断性腹腔穿刺;(3)X线检查;(4)影像学检查。结合本组病例,我们提出如下诊断AHNP的参考指标:
①全身情况不佳有明显循环功能不全及重要脏器功能不全,即出现休克、少尿及精神症状等;②腹膜炎症状逐渐加重且范围继续扩大者;③体温高于39℃、心率>100次/分、血压偏低;④WBC≥×109/L(或N≥90%),高龄患者可除外;⑤腹穿抽出血性渗液或混浊渗液,且腹穿液淀粉酶测定明显高于正常值;⑥B超检查提示胰腺水肿增大,胰周有液性暗区,腹腔有积液者;⑦CT检查提示胰腺水肿增大明显者;⑧发病5日以上(含住院期间)患者出现消化道出血或腹腔内出血或重度感染(败血症),B超、CT提示胰腺脓肿,腹腔内脓肿。
:早期急性胰腺炎属无菌性炎性反应,而手术有致外源性感染之可能,故主张早期行非手术治疗,后期若并发感染等并发症则行胰腺坏死灶的手术治疗的综合治疗是合理可能的治疗方案。
:(1)给予生命体征监护,持续吸氧,必要时应用呼吸机辅助呼吸,呼吸支持可提高血氧浓度,改善组织细胞的供氧,有利于器官功能的恢复,能有效预防ARDS;(2)持续胃肠减压,禁食、禁水,一般胃肠减压一周,禁食、禁水要求10~15日;(3)补液、抗休克,纠正水电解质紊乱,维持酸碱平衡,改善微循环,特别注意补充K+、Ca2+,纠正酸中毒;(4)应用高效广谱抗生素,必要时加用抗真菌药;(5)抑制胰腺分泌,基层医院主要选用西咪替丁,同时可预防应激性溃疡出血的作用;(6)中医中药辅治:用复方丹参注射液静滴,含大黄的清胰汤经胃管注入或口服;(7)行深静脉置管加强胃肠外营养(TPN),以补充足够的热能,同时配合应用杜冷丁镇痛及能量药物的供给,利尿剂的应用及保暖、物理降湿等措施。
,至今尚无统一标准,目前多以胰腺坏死有无继发感染和是否并存相关病症及病情发展来确定。
,则手术创伤本身,能促使部分病人病情加重,故在手术方式上不宜采取过大的手术,故不主张常规行胰体尾部的不规则性切除,全胰切除技术要求更高,愈后亦不肯定,需慎重选择,我们认为胆道、空肠和胃造瘘可以采用,但不宜做多常规,也不一定三个都做。根据具体情况,通常在配合持续胃肠感染的机会及减少给病人带来的不便,为了清除脂肪坏死的主要来源,我们主张尽量切除大网膜,特别对于肥胖患者更适宜,这样既有利于胃后壁胰表面的暴露,便于引流,又有利于术毕关腹,由于重症急性胰腺炎在手术后仍会有继续发展的趋势,加强引流、不断冲洗是很有必要的。
总之,重症急性胰腺炎(AHNP)的临床治疗目前尚无统一的治疗方案,手术与非手术治疗两者没有绝对替代的一面,但疾病愈合恢复期如有下列情况之一,需强调手术治疗:①胰腺脓肿;②胰腺假性囊肿形成且逐渐增大,出现明显压迫症状,或囊内出血,有破裂的危险;③继发腹腔、盆腔脓肿形成;④并发消化道瘘。但治疗全过程都