门诊病历、处方书写规范.pptx

XXXXXXXXXXX医院书写规范门诊病历、处方质量服务医院竞争力质量不是一个固定不变的概念,它随着社会的发展、技术的进步而不断更新和丰富。服务是以无形的方式,在病人与医务人员间发生,并可以解决顾客问题的一种行为。服务质量的提高,获得更多的市场份额,可为每个员工提供良好的发展和工作环境。医院竞争力医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医院医疗服务的对象是病人的生命与健康,这与企业、农业的生产不同,不是普通的产品。产品不合格,可以再造,而医疗质量出问题,病人生命则会丧失,不能重来。从这个意义上看,医疗质量是病人的生命,也是医院的生命。医疗质量是医院生命。医疗质量永恒不变的话题质量医疗质量广义角度,它不仅涵盖诊疗质量的内容,还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关系)以及医疗的连续性和系统性,又称医院(医疗)服务质量。业绩→→进院医生工作站出院→→就诊门诊医疗文书检查治疗门诊病历书写规范门(急)诊病历的书写基本要求1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗过的记录。应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录化验单医学影像学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范4、门(急)诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色的圆珠笔。门(急)诊病历的书写基本要求5、实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的义务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和规范学术语。7、书写过程中出现错字,双横线进行改正,并在修改处签名字和日期。8、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历时,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写,并加以说明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门诊病案记录工作常规一、须用蓝黑墨水来书写。二、病案封面各项要填写准确。三、各种症状及体征应以医学术语描述,字迹清晰,简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月日,均用阿拉伯数码书写,如需注明时刻,则按24小时计算。例如:下午8时40分应写作20:40。四、体温记录一律以摄氏度为准,℃,腋表、口表、肛表须注明,℃(腋或A),℃(肛或R)。五、初诊病历记录要求(1)主诉 :扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。