邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表单位名称:单位医保编号:姓名性别年龄是否晚育单位性质全额财政1寸免冠照片其它就诊医院病历号住院生育时间生育类型顺产、剖腹产、异位妊娠报销单据张数费用总额(元)是否双胞胎否所在医疗机构填报有关情况同志在本医疗机构科住院,时间:年月日至年月日病历号:费用总额:元。主治医生:定点医院医保部门负责人签字:(医疗机构盖章)年月日产假时间(天)生育津贴:职工生育时本人上年度实际月平均缴费基数除以30再乘以产假天数(元)定额补贴元三项费用总额:元大写:个人医保号:生育津贴元双胞胎增加的医疗费元生育职工所在单位申报意见我单位同志于年月日至年月日因生产在医院住院,医疗费定额补贴元;产假时间天,生育津贴元。三项费用合计:元。情况属实,同意申报。医保专管员签字:(单位盖章)年月日医保中心受理人记录受理材料《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、剖腹产或顺产手术病历、《独生子女证》、以上材料均看原件,留存复印件及备案登记表。医疗费收费票据(明细)、诊断书原件及复印件。受理人:年月日备案时间:年月日备注:此表一式三份电话:
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