2014年医疗意外伤害保险补偿方案.doc

2014年医疗意外伤害保险补偿方案为建立多层次的农村医疗保障体系,进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,妥善解决参合农民意外伤害医疗保障问题,根据国家相关政策规定,结合我市实际,制定本方案。 第一章意外伤害界定及适用险种 第一条意外伤害指遭受外来的,突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。主要包括车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。 第二章实施范围 第二条2014年参加新农合的参合农民作为被保险人(以下称被保险人)。市新农合管理中心为被保险人向中国人寿鹿泉支公司投保意外伤害住院医疗险,其发生的意外伤害住院医疗费用,按规定赔付。 第三条市新农合管理中心负责提供被保险人个人信息。 第四条被保险人个人信息有误或变更时,经市新农合管理中心确认盖章,及时通知中国人寿鹿泉支公司。 第三章保险费和保险责任 第五条2014年意外伤害保险费每人每年3元,意外住院医疗保险金额2000元。实施时限为2014年1月1日至2014年12月31日。 缴费方式:按年缴付保险费,市新农合管理中心按照协议相关条款交付鹿泉市参合农民意外伤害住院医疗保险费。 第六条参合农民遭受意外伤害,并因该意外伤害在部分乡级及二级以上定点医疗机构住院治疗,对参合农民每次意外伤害住院所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支出范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分及起付线标准后,按以下标准报销医疗费用。 医疗机构 起付线 报销比例 保险金额 保险费(元) 部分乡级 200 80% 意外住院医疗 2000元 3 县级 400 80% 省市级 1000 70 注:部分乡级指:铜冶、李村、大河、永壁、寺家庄、宜安6所中心卫生院和镇卫生院。 第七条本年度保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,继续承担给付保险金责任至被保险人出院之日止,但最长为九十日。 第八条本方案只承担参合农民本保险年度内发生的意外伤害住院医疗费用,一个年度内多次住院,医疗费累计赔付额不超过意外伤害住院保险金额。 第四章责任免除 第九条因下列情形之一,导致参合农民产生的医疗费用,不承担给付保险金责任: 1、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 2被险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外; 3、被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品; 4、被保险人酒后驾驶机动车; 5、被保险人猝死; 6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; 7、核爆炸、核辐射或核污染; 8、被保险人不明原因死亡产生的医疗费用,其亲属拒绝法医鉴定、导致无法查明死因; 9、被保险人参加探险、武术比赛、特技表演等高风险运动; 10、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复; 11、被保险人因医疗事故产生的医疗费用; 12、被保险人医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用(肇事者逃逸或无赔偿能力除外); 13、合作协议框架约定的其他情形。 第五章报销程序 第十条报案 参保人员发生意外伤害事故,应及时向中国人寿鹿泉市支公司报案,报案电话:82101100,全国24小时报案热线95519。 第十一条因意外产生的住院医疗费用,由被保险人自行垫