危重病胃肠功能障碍的防治.doc

危重病胃肠功能障碍的防治陈德昌王虑消化道在人体正常的生命活动中有重要作用,它既是摄取、消化与吸收营养物质的器官,又是防御外来刺激侵害的重要屏障,所以它的主要功能是营养和防御。这些功能是在漫长的进化过程中不断完善起来的,在神经-内分泌的统一协调下,消化道在维持机体内外环境的平衡,防止某些疾病的发生上起重要作用;另一方面,消化道在各种致病因子的作用下,常能迅速起反应,产生明显形态和功能异常,主要表现为消化道运动、消化、吸收、分泌和屏障功能障碍,尤其肠粘膜屏障破坏,肠道内毒素和细菌侵入系统循环,即肠源性感染。经久不愈的胃肠粘膜损伤可致胃肠道内细菌和内毒素不断侵入体内组织器官,引起全身白细胞系统,尤其单核-巨噬细胞系统持续激活,释放大量细胞因子和炎症介质,导致全身炎症反应失控,最终发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。那么,如何维护病理情况下胃肠功能?一、改善肠粘膜血流量,提高氧输送组织氧输送和氧消耗遵循pfluger定律,即在氧输送临界点以上,组织氧耗量保持相对恒定,在临界点以下,组织氧耗量随氧输送量降低而降低,胃肠道亦遵循此原则。,氧耗量开始下降,高能磷酸键合成减少,最后导致细胞形态和功能改变。组织氧输送量与组织灌流量、动脉血氧含量及氧容量有关,调整后三者关系是提高组织氧输送关键。,不能片面考虑血压,一味使用血管收缩剂,而应重视扩容和应用血管扩张剂,改善微循环,增加组织灌流量。Morris等在烧伤动物模型上,应用硝普钠扩张肠系膜血管,维持足够的组织血流量,能抑制细菌移居发生。研究表明多巴胺对内毒素性休克大鼠胃肠道有一定的保护作用,能改善内毒素对胃和小肠电活动的抑制效应。、低氧血症,应进行合理氧疗。如有必要,应尽早建立人工气道,应用机械通气,出现ARDS时使用PEEP,。,失血或血液稀释达到一定程度时影响血液载氧能力,故当血红蛋白低于10g/dl时,应给予输血。二、营养支持长期以来,人们一直受“无食物,无功能”的传统观念影响,误以为在创伤和手术后胃肠处于“静止”状态。事实上尽管禁食,小肠代谢活动仍很活跃,为肝脏的蛋白质代谢对循环氨基酸进行初步加工。生理情况下小肠是谷氨酰胺的主要利用者,外科应激情况下,摄取量大大增加,其主要有两大功能:作为能源提供小肠40%的能量;为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。正常情况下人们从饮食中摄取谷氨酰胺,另外肝脏和肠道细菌也能合成部分谷氨酰胺,但是病理情况下由于麻醉或肠功能紊乱,胃肠道常不能耐受正常饮食,常规的静脉营养中又缺乏谷氨酰胺,体内缺乏合成谷氨酰胺底物时,导致体内谷氨酰胺池耗竭,肠粘膜营养障碍,出现结构和功能改变。TPN溶液中加入谷氨酰胺能防止小肠绒毛萎缩,增加肠粘膜氮含量,抑制肠道细菌易位。不仅营养成份对维持胃肠道功能相当重要,而且营养途径亦不容忽视。资料表明胃肠营养可促进消化液和酶分泌,促进肠蠕动恢复,有利于肠道菌群平衡。研究表明早期胃肠营养能改善危重病患者胃肠功能,增强患者抗感染能力,减弱创伤所致的高代谢反应。动物实验亦表明早期胃肠营养能抑制肠道细菌易位和内毒素吸收。临床上应争取病人尽早恢复胃肠营养,在静脉营养同时应注意补充