硬膜外血肿.doc

硬膜外血肿定义硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。常见于青壮年,>60岁或<2岁的人群发生率很低,这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。血肿以颞部最为常见,多为单发,多发性少见,临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生。出血多为急性,有的甚至可在伤后3~24小时内发生脑疝。病因硬膜外血肿多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血主要来源于:①脑膜血管,是造成急性硬膜外血肿的主要原因,尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄,受外力打击后引起骨折,刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或较大分支,则出血凶猛,血肿迅速增大,短时间内可形成巨大血肿,导致脑疝。如出血由静脉引起,则病情发展稍缓。②静脉窦、上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中,如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折,即可使其受损。此种出血凶猛,与静脉窦没有平滑肌层,破裂后与无收缩能力有关,而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离,剥离的硬膜引致再出血。③颅骨板障静脉,颅骨骨折常有板障静脉出血,但出血量有限,不易单独形成巨大血肿,是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。临床表现(1)意识障碍:由于伴发的脑损伤较轻,伤后原发性昏迷时间较短,出现中间清醒期或中间好转期较多,伤后持续昏迷者少。(2)颅内压增高症状:在继发性昏迷前常有躁动不安,亚急性或慢性血肿病人的眼底检查视乳头水肿。(3)局部症状血肿位于运动区和其临近部位较多,故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见,位于矢状窦旁血肿可出现下肢偏瘫,颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。诊断及辅助检查幕上急性硬膜外血肿的早期诊断,应判定在颞叶钩回疝征象之前,而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故临床观察殊为重要,当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时,即应高度怀疑颅内血肿,及时给予必要的影像学检查,包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。(1)着力部位除头皮挫伤外,常见头皮局部肿胀,出血经骨折线到骨膜下,或经破裂的骨膜至帽状筋膜下血肿。(2)血肿大多位于一侧大脑半球表面,故超声波探查时,中线波移位明显(3)颅骨骨折发生率较高,95%显示颅骨骨折。(4)脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5ct扫描,在脑表面呈双凸镜形密度增高形。治疗措施急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好。死亡率介于10%~25%之间,不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身,而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致,因此,必须作到早期诊断、及时处理,才能有效地降低死亡率。 1)手术治疗:通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来,由于CT扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有作者采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝来不及行影像学诊断及定位,直接送入