--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________药品经营企业药品委托配送表格附件1受理编号:药品经营企业药品委托储存配送申请书申请单位:(加盖公章)填报日期:受理部门:受理日期:年月日药品委托储存配送基本情况委托企业情况企业名称注册地址经营范围零售连锁门店数量经济性质经营方式开办日期年月日法定代表人企业负责人质量负责人药品经营许可证编号/发证机关/有效期至/药品GSP认证证书编号/发证日期/有效期至/被委托企业情况企业名称注册地址仓储地址经营范围经济性质经营方式开办日期年月日法定代表人企业负责人质量负责人药品经营许可证编号发证机关有效期至年月日药品GSP认证证书编号发证日期年月日有效期至年月日委托配送事项委托配送时间年月日至年月日委托配送范围委托配送方式其他需要说明的事项审核审批情况市级药监部门审核情况药品配送单位一年内有无销售假劣药品问题药品配送单位一年内有无不良信用记录有无其他需要说明的问题审核意见:(公章)年月日经办人年月日局负责人年月日科(室)负责人年月日省级药监部门审批意见审批意见:(公章)年月日经办人年月日局负责人年月日科(室)负责人年月日省级药监部门审批情况批复日期批复文号备注----------THEEND,THEREISNOTXTFOLLOWING.------------
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