附件1
受理编号：
药品经营企业药品委托储存配送
申 请 书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期： 年 月 日
药品委托储存配送基础情况
委
托
企
业
情
况
企业名称
注册地址
经营范围
零售连锁门店数量
经济性质
经营方法
创办日期
年 月 日
法定代表人
企业责任人
质量
责任人
药品经营许可证编号
/
发证机关
/
使用期至
/
药品GSP认证证书编号
/
发证日期
/
使用期至
/
被
委
托
企
业
情
况
企业名称
注册地址
仓储地址
经营范围
经济性质
经营方法
创办日期
年 月 日
法定代表人
企业责任人
质量
责任人
药品经营许可证编号
发证机关
使用期至
年 月 日
药品GSP认证证书编号
发证日期
年 月 日
使用期至
年 月 日
委托配送事项
委托配送时间
年 月 日至 年 月 日
委托配送范围
委托配送方法
其它需要说明事项
审 核 审 批 情 况
市级药监部门审核情 况
药品配送单位十二个月内有没有销售假劣药品问题
药品配送单位十二个月内有没有不良信用统计
有没有其它需要说明问题
审核意见：
（公章）
年
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