糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及其防治措施.doc

糖皮质激素引起骨质疏松的 发病机制及其防治措施        由于糖皮质激素具有抗炎、抗毒及抑制免疫等作用,而被广泛应用于临床各科。医生对其诸多不良反应早已熟知,然而对于其诱发骨质疏松的问题却常常忽略。本文就糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及其防治措施做一综述,旨在提高医生对本病的警惕,及早进行有效的防治,避免出现骨质疏松甚至引起骨折等严重后果。 1 发病机制服用糖皮质激素6个月以上的病人,几乎50%都发生骨质疏松[1],而高剂量糖皮质激素(>10mg/日强的松)则所有病人都丢失相当大的骨量[2]。糖皮质激素引起的骨量丢失是对钙动态平衡不利影响的多种因素作用的结果。 糖皮质激素对全身的影响 性腺激素分泌减少糖皮质激素减弱垂体促性腺激素的分泌(黄体生成素和卵泡刺激素),引起血中雌二醇、雌酮、脱氢雄甾酮和黄体酮的浓度降低[3]。肾上腺所分泌的脱氢雄甾酮、雄烷二酮和雌激素由于促肾上腺皮质激素和肾上腺萎缩而被抑制。雄烷二酮分泌减少引起雌酮水平的降低(在正常情况下,雌酮在周围脂肪组织中从雄烷二酮芳构化而来)。这些同化激素在糖皮质激素引起骨质疏松的发病学中可能起重要作用。有人观察到用强的松治疗的类风湿性关节炎妇女其骨密度与血雌二醇水平之间似乎有直接的关系[3]。用雌激素替代疗法减低了服用强的松1年以上的妇女的骨丢失[4]。 继发性甲旁亢有些研究业已证明在长期服用糖皮质激素的病人有轻度甲旁亢[5]。给正常志愿者短期摄入糖皮质激素引起PTH和1,25-(OH)2D3增加[6]。长期摄入糖皮质激素引起甲旁亢归因于肠道钙吸收的抑制和高尿钙引起的负钙平衡。在长期使用皮质激素的病人中,血PTH的浓度在有高水平钙和1,25-(OH)2D3存在的情况下持续升高,提示PTH的分泌可能不被这些物质所抑制[5]。这些发现与早期动物实验一致,而且与钙抵抗状态一致,提示了糖皮质激素改变细胞感受器的表达的可能性。 肠钙吸收的抑制药理学剂量的糖皮质激素抑制钙的肠道吸收[5]。这种作用与维生素D的关系不大,有研究证明只有25%受损的钙吸收可能由轻度血1,25-(OH)2D3减少所致。摄入1,25-(OH)2D3可改善钙的运输,但不能使其吸收回复至正常[7]。糖皮质激素与维生素D相互作用在糖皮质激素引起的钙吸收方面的变化中所起的作用尚不清楚。 肾小管对钙重吸收减少摄入糖皮质激素后出现空腹高钙尿及血PTH升高。高钙尿是由于骨吸收增加和肾小管钙重吸收减少所致。肾钙的丢失可通过高钠饮食而增加;通过限制钠和使用噻嗪类利尿剂而减少[8]。 糖皮质激素对骨的直接影响 抑制骨形成在器官培养中糖皮质激素对骨具有双向作用[4]。生理浓度并且短暂暴露能增强已分化的成骨细胞的功能;而长时间超生理剂量则抑制其合成过程。在超生理浓度糖皮质激素存在的情况下,胶原合成在头24小时期间是增加的,但在48小时后则明为抑制。暴露48小时时,DNA合成减少,而且组织切片证实有丝分裂减少。糖皮质激素还影响许多非胶原成分的合成。骨钙素的合成就被糖皮质激素所抑制。接受糖皮质激素治疗的病人,血清骨钙素水平是低的[9]。在小鼠颅盖骨组织培养中糖皮质激素使胶原酶产量增加,胶原酶能进一步减少骨的胶原含量。其他基质成分(如粘多糖、硫酸氨基葡聚糖等)的合成也减少。