隆乳术前检查表姓名:性別:年龄:病历号:日期:身高: 体重: 重量变化: 胸罩型号: 患者对乳房尺寸抱怨及要求: 乳房形态: 瘢痕: 文身: 狭窄: 下垂: 乳头感觉: 胸壁侧凸: 漏斗胸: X线检测报告: 主诉: 乳房发育史开始发育年龄: 初潮年龄: 妊娠史: 孕后变化: 乳房手术史: 病理报告: 用药史: 线物过敏史: 吸烟史:—包/H知情同意: 胸廓宽度: 乳房宽度: 乳头(P)心 位置: 乳晕(R)0: 乳房软纟R织厚度: 已回答过的问题: 假体情况(人小、型号、类型、品牌):分析: 建议: 手术方案切口: 植入位置: 植入特征:
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