医学大病历收获与体会.doc

医学大病历收获与体会第一篇:《书写大病历》“书写整体护理大病历”自我心得时间过得真快,转眼间我来到医院已经近七年时间了。想起刚来到我们医院上班时,感觉自己无从下手很茫然,特别遇到一些较为复杂的病种时,在护理上总有缺失。但在医院的严格要求,并在一系列的规划性培训下,我在理论知识及业务水平上有了突飞猛进的进步。特别是在这几年的整体护理大病历的书写中,我受益匪浅,充分利用整体护理理念,针对患者由生理、心理、社会所引起各种护理问题,有针对性制定护理计划,并落实各项护理我措施,对患者提供全方位的护理,给予阶段性的评价,为患者提供最优质的护理。我个人针对整体护理大病历的书写一点心得体会,想与大家一同分享:1、增加了护理工作人员的责任心我们要对自己的病人全方位的护理,必须要有高度的责任心才能胜任这一职责。2、护理工作得到社会及人们的认可并增强了护士独立工作的能力根据护理程序,对病人进行护理评估、护理诊断、制定护理计划、提出护理问题、实施护理措施、并评价,这一系列工作要护士独立完成,是锻炼我们独立思考,也是提高我们独立工作的能力。3、提高了对本职工作的兴趣我们的工作得到了病人的承认,也就提高我们对本职工作的热爱及兴趣。4、体现了护士的自我价值整体护理工作得到社会及人们的认可并有高度的评价,也体现了我们护士的自身价值。因此,在书写整体护理大病历的过程中,也在进一步的提升我的理论知识及业务水平,也让我为病人提供更优质的护理服务。第二篇:《写好病历的点滴体会》u《写好病历的点滴体会:》------与医生们交流首次病程一定按照卫生部病历书写规范中要求的“三点式”书写。ü写大病历时用粘贴的方法,往往会有模版内容与实际专科病变不相同的情况。故希望大家要认真对照后应用。ü输血别忘了写《输血记录》,尤其是对效果的评估。ü临时医嘱的给药,勿忘写清楚用法。ü任何病情变化都必须及时告知患者及家属;所有的诊疗措施必须得到病人和家属的知情同意。ü提高诊疗水平不是一日之功,而经过短时间学习语文却可以减少错别字和病句。ü8-24-48-72ü写病历就象写议论文。诊断是论点,辅助检查和体征是论据,而描述病情则是论证的过程。所以,带着求证的目的就会写出完整的病历。ü医嘱中的护理级别要随病情及时改变。ü辅助检查要针对病情,体现个性。大型检查不能象喝白开水那样随意。ü希望你能真正做到“三对照”和“三分析”,而不要厌烦这两个经验性要点。ü对病情和病变的描述,要遵循教科书用规范的语言。ü超范围(说明书)治疗,以及所有无依据和理由的诊疗措施,都会被医保处罚,甚至是要输官司的。ü抗生素的应用是专项检查内容,一定要交待周密。ü“三大讨论”(术前、危重与疑难和死亡讨论)记录不仅体现医疗质量水平,而且承担法律责任,因此绝不可掉以轻心!ü交归档病历前对照“排序”看少了什么没有!ü上级医生查房和签字时,要体现你的技术价值。n——病历质量的提高取决于责任和能力。我自己的弱点是什么呢?第三篇:《医学实习生大病历怎么写》住院病历姓名:籍贯:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。系统回顾: