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病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案病历书写基本规范、病案首页填写说明试题科室:姓名:分数:(每空2分)1.《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须、,并按照规定,不得、或者医学文书及有关资料。的医学证明文件。。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明、等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。《医疗事故处理条例》规定患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,能够延长至。尸检应当经死者近亲属同意并签字。《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后内归入住院病历。《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的及,其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。病历书写原则:、、、、。手术记录指书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的,由书写所做手术的手术记录,不能由全部书写。医疗告知的形式:,,。药品用法用量按照药品说明书规定的使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明。简答题?(20分)?(20分)《中华人民共和国执业医师法》规定医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。中华人民共和国侵权责任法规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。《医疗事故处理条例》患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,能够延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。5.《医疗机构病历管理规定》病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。6.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。病历书写原则:客观、真实、准