结题报告表项目名称:申办者:承担科室:项目负责人:A受试者信息伦理批准的研究总例数:已入组例数:完成观察例数:提前退出例数:严重不良事件例数:已报告的严重不良事件例数:B研究情况研究开始日期:最后一例出组日期:是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件:□是□否研究中是否存在影响受试者权益的问题:□否□是,请说明:严重不良事件或方案规定的必须向伦理委员会报告的重要医学事件已经及时报告:□不适用□是□否主要研究者签名:日期:伦理委员会签收人签名:日期:
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