心理健康教育及咨询中心来访者登记表.doc

心理健康教育及咨询中心来访者登记表姓名性别年龄出生地学号学院年级联系方式辅导员姓名欲咨询的问题:①职业咨询②情绪压力问题③人际交往问题④恋爱问题⑤性问题⑥婚姻家庭问题⑦危机咨询⑧其他(具体写出):生活经历或生活中发生的重大事件或日常困扰:家庭状况:父母职业:自己是否独生子女:近亲中有无精神病史:①无②有是否在其他心理咨询机构接受过咨询何时何处诊断、分析结论从何处知道我们?网络○宣传资料○老师同学介绍○其他渠道○其他本中心郑重承诺:尊重来访者个人隐私,对咨询内容予以严格保密(但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外)。本人已经详细阅读《来访者须知》,对整个咨询流程已经了解,没有异议。来访者签字:日期:来访者须知衷心的欢迎您选择专业咨询,感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行,请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明,如果没有异议,请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作!,如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果,本中心不予承担责任。。咨询需要前提预约,如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心,并与咨询师协商。,咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间,一经确定,来访者请按时出席,对自己的心理健康保驾护航,也珍惜咨询师的精心劳动。、测验结果、信件和其它相关资料,均属专业机密信息,我们将为您绝对保密。,在法律许可的范围内最大限度地为您保密,若心理咨询过程中,一旦发现您有危及自身和(或)他人安全的情况,我们将采取必要措施,尽量防范意外事件的发生,必要时通知您的家人或有关部门或进行转介,或与其他心理咨询师进行磋商,但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。,请拨打本中心咨询电话:010-:00—5:00(周一至周五)。。中国石油大学(北京)心理健康教育及咨询中心