2015口腔诊所设置申请材料.docx

_________口腔诊所设置申请材料年 月 日________口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请;2、《设置医疗机构申请书》;3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》;8、《医疗机构分类性质申请书》;9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等) ;10、《设置医疗机构审核意见表》。附表1医疗设置机构申请书被申请机关:_________设置单位(人):李玉明联系人:李玉明地址:平泉县兴平中路联系方式:申 类 别:口腔门诊部名 称:李玉明口腔门诊部请 选 址:平泉县兴平中路所有制形式:私人核经营性质:营利性定 床位(牙椅):8台服务对象:社会项 诊疗科目:口腔目投资总额:其 他提交文件目录:万元1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请;2、《设置医疗机构申请书》 ;3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、复印件;租房协议及协议双方的身份证明6、《医疗机构名称申请核定表》7、《资信证明》;8、《医疗机构分类性质申请书》 ;9、设置申请人(单位)资历的证明材料 (基本情况简介、 不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、《设置医疗机构审核意见表》 。设置单位(人): (章)年 月 日填写说明::填写设置审批机关; (人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; :填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; :填写申请的医疗机构名称; :拟设医疗机构所在地的详细地址; :从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; :(只能填报一个)a、社会 b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:--------县(区)卫生局申请单位(人):-------------口腔诊所签字(章)地址 邮编 电话分类 非政府办 所有制 私人拟设机构类别 口腔诊所性质 营利性 形式申请核定名称: 口腔诊所申请理由:方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。(章) 年 月 日上级主管部门意见:(章) 年 月 日县(市、区)卫生局初审意见:(章) 年 月 日市 核准处室意见:卫生 (章) 年 月 日局 主管领导意见:核准 (章) 年 月 日意见医疗机构分类性质申请书编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号法定代表人:三、法定代表人(主要负责人)主要负责人:四、服务对象社会□内部□社会+境外□五、设置单位(注①)个人六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。 (注②)1、投资金总额 5万元;2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备;3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名) :日期: 年 月 日单位(盖章)填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。******以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写 *******十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位(盖章): 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位(盖章): 年 月 日十三、备注设置医疗机构审核意见表名 称:----------口腔诊所选 址:床位(牙椅):2台服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:个人(私有)经营性质:营利性