华法林治疗指南.ppt

华法林治疗指南一、药理学华法林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受,如何正确使用华法林,合理监测调整剂量,已成为困扰临床医生的难题。作用机制(一)华法林通过抑制维生素环氧化物还原酶,阻止维生素还原形式的形成。通过对维生素依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素和的羧化作用。作用机制(二)香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素拮抗。维生素在肝脏中的储积使维生素环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素治疗(通常>),通过启动维生素环氧化物还原酶旁路,能在一周内引起华法林抵抗。药代动力学华法林是等量消旋酸异构体和的混合物。胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人口服分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。影响药效的因素——遗传因素编码细胞色素的基因突变肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。影响药效的因素——药物的相互影响(一)消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶磺胺甲异恶唑能抑制华法林异构体代谢清除(华法林异构体比华法林异构体抗凝效率高倍,因此临床上抑制华法林异构体的代谢尤为重要)。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制华法林异构体代谢清除,适当延长。胺碘酮对和华法林异构体代谢清除都有抑制作用。影响药效的因素——药物的相互影响(一)有些药物通过抑制维生素依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如:二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素摄入不足时,磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。影响药效的因素 ——饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素的变化非常敏感。维生素主要来自植物中的叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在,它能通过华法林非敏感途径生成,抵消华法林的抗凝作用。富含维生素的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每干燥食物中维生素的含量为,菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋。影响药效的因素 ——疾病状态肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少,华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。