2018年度校验申请表.doc

安徽省放射诊疗许可校验申请表申请单位:(公章)填表日期:年月日安徽省卫生厅制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人(负责人)”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法;如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。医疗机构(盖章)法定代表人(负责人)签字:年月日年月日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人(负责人)邮编法定代表人(负责人)身份证号码组织机构代码或社会信用代码联系人电话传真许可证编号放射工作人员数医疗机构执业许可证有效期年月日至年月日许可项目放射治疗□立体定向(X刀)治疗□立体定向(γ刀)治疗□医用加速器治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□敷贴治疗□核医学□PET-CT影像诊断□SPECT影像诊断□其他核医学诊疗项目□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件;□2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》;□3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况;□4、验证年度放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告);□5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况;□6、《医疗机构许可证》副本□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所KV/mA非密封型放射性同位