xx医院会诊(手术)邀请函编号:拟邀请医院拟邀请科室及医师姓名申请会诊(手术)者院方□患者本人□患者代理人□其他□患者情况科室床号住院号患者姓名性别年龄病情摘要:会诊(手术)理由会诊(手术)目的(对专业或医师要求)患者(或其法定监护人、代理人)意见同意会诊(手术)□不同意会诊(手术)□特别提示:会诊(手术)收费标准按成都市医疗服务价格的规定同意收取患者(或其代理人)签字代理人与患者关系主管医师签字科主任签字请会诊医院医务部门意见:签章:邀请函发出时间年月日主管医师联系电话医务部联系电话:8542203985423296(传真)[此文档可自行编辑修改,如有侵权请告知删除,感谢您的支持,我们会努力把内容做得更好]
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