医院住院病案首页.docx

临时医嘱单姓名床号入院日期住院号开始时间医嘱医师签名执行时间执行护士日期时间第页长期医嘱单姓名床号入院日期住院号日期时间医嘱内容医师执行护士停止日期执行时间医师护士第页医院抗生素使用情况登记表姓名:年龄:性别:科别:床号:住院号:入院时间:入院诊断:入院天数:天出院时间:出院诊断:抗生素使用天数:天抗生素名称::1、是2、否联合使用方法使用抗生素方式:1、口服2、肌肉注射3、静脉注射4、1+25、2+36、1+37、1+2+3抗菌素使用目的:1、预防2、治疗3、1+24、无指征使用抗生素预防使用抗生素指征:1、手术2、WBC减少3、气管切开4、昏迷5、插入操作或引流6、透析疗法7、抢救8、其它手术日期年月日手术名称手术医生急诊手术:1、是2、否手术时间小时分伤口类型:1、清洁2、清洁污染3、污染预防使用抗生素在手术前使用时间:天名称预防使用抗生素在手术后使用时间:天名称治疗使用抗生素是因为:1、入院前感染2、医院感染3、1+2入院前感染部位:治疗该感染使用抗生素时间天医院感染部位:治疗该感染使用抗生素时间天治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏:1、未做2、细菌培养3、药敏4、1+2细菌培养结果:1、阴性2、阳性细菌名称治疗使用抗生素是否根据药敏:1、否2、部位符合3、完全符合其它情况:医生签名:填写日期:医院入院护理评估单姓名:年龄:性别:科别:床号:住院号:职业: 文化程度: 入院诊断:入院日期、时间: 患者入院方式:步行扶行轮椅平车抱入入院主诉:体温:℃脉博:次/分呼吸:次/分血压:mmHg意识:清醒 嗜睡意识模糊昏睡昏迷精神状态:良好抑郁焦虑 幻觉妄想 躁动其它 语言沟通:正常 言语不清言语困难失语普通话方言过敏史:无有饮酒史:无偶然经常/持续年吸烟史:无 偶然经常/持续年饮食:正常 异常流质半流质禁食鼻饲嗜好:无甜食咸食其它营养:正常中等恶液质食欲:正常增加减低厌食恶心吞咽困难其它睡眠:正常 难以入睡多梦易醒其它铺助睡眠:无有药物自理程度:自理需协助/进食洗漱排泄完全依赖/瘫痪畸形其它活动:自如受限/体位:自动体位强迫体位/坐位、半卧位皮肤黏膜:颜色:正常苍白潮红黄染发绀弹性:好中差红斑薄如纸水肿部位:程度:完整性:完整皮疹出血点破损部位:大小:排尿:正常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿管排便:正常便秘次天、腹泻次天失禁造口部位入院宣教:已完成未完成方法:讲解示范视频免费资料讨论宣教对象:女儿儿子父亲母亲配偶爷爷奶奶朋友患者其它接受能力:能接受不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍主要护理措施:评估人: 日期:医院住院病案首页医疗支付方式:(组织机构代码:49214181-2)健康卡号:第次入院病案号:{病案号}姓名性别出生日期年龄国籍(年龄不足1周岁的)(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断其它诊断:其它诊断入院病情:,,,、中毒的外部原因疾病