肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径（2011年版）.doc

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
(2011年版)
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) *)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
。
:出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
:72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压<70mmHg;心率>100次/分或心率增加>20次/分);
②间断呕血或便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;
③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。
:出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血);
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分;
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
:出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
:出血控制2周后出现活动性出血。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
:是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
:用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机
。
,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
(四)标准住院日为13–14日。
(五)进入路径标准。
-10:(K70↑-K76↑/B65) *肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。
,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
:
(1)血常规,血型及Rh因子;
(2)尿常规;
(3)大便常规+潜血;
(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨;
(5)凝血功能检查;
(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(7)甲胎蛋白;
(8)动脉血气分析;
(9)心电图;
(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉);
(11)胃镜检查。
:
(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);
(2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原);
(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度;
(4)胸片、腹部增强CT;
(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。
(七)治疗方案与药物选择。
、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。
:迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
:
(1)生长抑素及其类似物:能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:包括血管加压素、垂体后叶素等。
静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止