十八项医疗质量安全核心制度.doc

十八项医疗质量安全核心制度国家卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》,并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条,总结提炼了18项医疗质量安全核心制度,要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。目 录第1项首诊负责制度第2项三级查房制度第3项会诊制度第4项分级护理工作制度第5项值班与交接班制度第6项疑难病例讨论制度第7项急危重患者抢救制度第8项术前讨论制度第9项死亡病例讨论制度第10项查对制度第11项手术安全核查制度第12项手术分级管理制度第13项新技术和新项目准入制度第14项危急值报告制度第15项病历管理制度第16项抗菌药物分级管理制度第17项临床用血审核制度第18项信息安全管理制度第一项首诊负责制度(一)患者首次就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。(二)诊断为非本科疾病,及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救,同时向上级医师汇报,杜绝科室间、医师间推诿患者。(三)首诊医师请其它科室会诊,必须先经本科上级医师查看患者并同意,被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。(四)被邀会诊的科室医师要按时会诊,认真执行医院会诊制度,形成书面会诊意见交申请科室医师。(五)两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。(六)复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,各有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。(七)首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。(八)首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者病情稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任医师以上人员亲自察看病情,决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者,须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。(九)首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。(十)凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第二项三级查房制度(一)三级医师是指科主任或主任(副主任)医师、主治医师、经治医师。(二)科主任、主任(副主任)医师查房每周1-2次,固定时间,对急、危、重、新入院患者,必要时随时查房。查房内容:解决疑难病例;审查新入院、危重患者的诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学查房工作。(三)主治医师查房每周至少2次,新入院患者必须在48小时内完成首次主治查房,对急、危、重、新入院患者,必要时随时查房。  查房内容:对所管的患者进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。(四)经治医师查房每日2次,晨间、午后各查房1次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者,应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任随时查房。  查房内容:要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱,开写次晨特殊检查的医嘱;向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见,履行告知义务。(五)上级医师查房时,经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情,提出需要解决的问题。第三项会诊制度(一)凡遇疑难病例,应及时申请会诊,会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。(二)急诊会诊:可以电话通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,要随叫随到,应在10分钟内到位,同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录,会诊时间应具体到分。会诊时,申请医师应为会诊准备好必要的临床资料,并陪同检查、介绍病情。(三)科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。(四)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意并签字,填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成,会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者,可到专科检查会诊。(五)全院会诊:由科主任提出,并确定会诊时间,经医务科同意,通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持,医务科派人参加。(六)院外