放置尿管知情同意书.doc

胃肠减压术知情同意书患者姓名:年龄:性别:病区:床号:患者ID号:当前诊断及根据:拟行手术/操作的名称:胃肠减压术风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需实施本项操作,此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气,减轻胃及肠内压力,缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素,施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:。、咽、胃黏膜损伤、出血。。。。。。如果不进行操作,患者可能面临的风险是:医师签字:日期手术/操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是当前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术/操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日手术/操作拒绝声明部分:经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝手术/操作治疗,而且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日注:,家属能够但并非必须同时签字。,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。化疗知情同意书患者姓名:年龄:性别:病区:床号:患者ID号:化疗前诊断:拟行化疗方案:风险告知部分:鉴于患者所患疾病,需实施化疗,但化疗存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外,包括但不限于:,对多种肿瘤具有良好的疗效,但不是所有患者都适宜于化疗,也不是所有肿瘤都对化疗敏感。,对人体的正常细胞也有一定的毒副作用,并随所用药物及患者的耐受能力而异。,甚至危及生命,出现休克死亡。,如:恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。、肺、肝、肾功能衰竭等。,如粒细胞下降、血小板降低、贫血;严重的可能出现暴发性感染、大出血等。:如:感觉麻木、感觉缺失。,如:伪膜性肠炎;疲乏无力;药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染;出血性膀胱炎;发热等。,患者应配合我们的检查和治疗。如果不进行化疗,患者可能面临的风险是:医师签字:日期化疗志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行化疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是当前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受化疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:日期:年月日家属签字:与患者关系:日期:年月日化疗拒绝声明部分:经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝