放置尿管知情同意书.docx

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,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
胃肠减压术知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:
拟行手术/操作的名称:胃肠减压术
风险告知部分:
鉴于患者所患疾病,需实施本项操作,此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气,减轻胃及肠内压力,缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素,施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
咽部感染。
食管、咽、胃黏膜损伤、出血。
润滑剂过敏。
操作未成功或吸引管堵塞。
胃穿孔。
吸入性肺炎。
其他可能的并发症。
如果不进行操作,患者可能面临的风险是:
医师签字:日期
手术/操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
手术/操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝手术/操作治疗,并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
家属签字:与患者关系:日期:年月日
化疗知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
化疗前诊断:
拟行化疗方案:
风险告知部分:
鉴于患者所患疾病,需实施化疗,但化疗存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外,包括但不限于:
1•化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床,对多种肿瘤具有良好的疗效,但不是所有患者都适宜于化疗,也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时,对人体的正常细胞也有一定的毒副作用,并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗过程中有可能出现药物过敏,甚至危及生命,出现休克死亡。
4•化疗中及化疗后可能出现消化道症状,如:恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。
5•化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。
可能出现骨髓抑制,如粒细胞下降、血小板降低、贫血;严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
神经损伤症状:如:感觉麻木、感觉缺失。
其他,如:伪膜性肠炎;疲乏无力;药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染;出血性膀胱炎;发热等。
在化疗中,患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗,患者可能面临的风险是:
医师签字:日期
化疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行化疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受化疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
化疗拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝化疗,并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:
拟行手术/操作的名称:腹腔穿刺术风险告知部分:
鉴于患者所患疾病,需实施本项手术/操作,此操作的目的在于:①穿刺抽取腹腔积液,协助确定诊断;②穿刺抽取腹腔积液减压,缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
麻醉药物过敏。
局部出血、渗水。
3•伤口感染。
穿刺不成功。
损伤局部血管、神经。
低血压、休克。
致命性心律失常。
心跳骤停。
脑血管意外。
损伤周围器官。
其他。
手术/操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行手术/操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
手术/操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝手术/操作治疗,并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:
拟行操作的名称:气管插管、呼吸机辅助呼吸
风险告知部分:
因患者病情危重,呼吸困难,抵抗力较低,随时可能出现窒息,因此可能需要进行经口气管插管、呼吸机辅助通气,以缓解病情,争取救治时间。但本项操作是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
呼吸机依赖:患者使用呼吸机辅助呼吸时,可因患者呼吸无力或长时间应用呼吸机辅助呼吸,使患者适应呼吸机辅助呼吸后,拔出气管插管后,患者不适应自主呼吸,表现呼吸困难加重。
窒息,因患者咳痰无力,常会致痰栓阻塞气管插管,我们将时刻注意患者情况,及时予以吸痰等处理,但仍有可能因痰块较黏而阻塞插管。
加重肺部感染。
4•呼吸道黏膜损伤,因气管插管本身属外来异物,进行气管插管时不可避免出现呼吸道黏膜的损伤。
其他。
呼吸机辅助呼吸时,因使用呼吸机辅助呼吸及需要及时吸痰等处理,可能费用较高。如果不进行操作,患者可能面临的风险是:
医师签字:日期
操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
气管切开知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:
拟行操作的名称:气管切开
风险告知部分:
患者病情需要,已经气管插管行机械通气治疗天,仍需继续使用机械通气治
疗,因此需要行气管切开。
气管切开是建立人工气道的常用手段之一。气管切开与气管插管相比,具有许多优点:几乎没有上呼吸道并发症;易于固定;易于呼吸道分泌物引流;附加阻力低,而且易于实施呼吸治疗措施;能够经口进食,可做口腔护理;患者耐受性好。
尽管具有上述优点,但本项操作是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
出血。
切口感染。
皮下气肿、纵隔气肿。
空气栓塞。
气胸。
气管食管痿。
吞咽困难。
气道梗阻。
其他。
如果不进行操作,患者可能面临的风险是:
医师签字:日期
操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
手术/操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
放置尿管知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:拟行治疗方案:放置尿管
风险告知部分:
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿。但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
导尿过程中:
一次放置尿管不成功,需反复放置,可能损伤尿道黏膜。
血尿。
疼痛。
尿管留置期间:
感染。
尿道损伤,出血。
气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
尿道狭窄。
5•尿液自尿道口溢出。
6•腹痛及异物感。
7•尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
拔尿管时:
拔管困难。
拔管后尿道疼痛。
拔管后尿道出血。医生签字:
操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
放置胃肠管知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:拟行治疗方案:放置胃肠管
风险告知部分:
患者因吞咽障碍/或各种原因引起不能进食、水/或进食量过少不能满足机体需要/或进行胃肠道的治疗/或进行洗胃以排出毒素/或进行胃肠减压以排出肠道内积气、积液,需放置胃肠管,但本项操作存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,放置胃管操作中可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
一次放置胃管不成功,需反复放置,可能损伤鼻咽黏膜。
误入气管或诱发窒息。
鼻、食管、胃黏膜糜烂或出血。
4•中耳炎。
过度呕吐。
寰杓关节脱位。
可加重或诱发心脏病或高血压。
8•胃管过敏,胶布过敏。
在保留胃管过程中,可能会发生胃管阻塞,或导致食管、胃黏膜慢性炎症或溃疡、出血。
其他可能出现的情况。
如果不进行操作,患者可能面临的风险是:
医师签字:日期
手术/操作志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行操作的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项操作,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
操作拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝操作治疗,并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
注:,家属可以但并非必须同时签字。
,需由其法定代理人或委托代理人作为
家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
有创检查/治疗知情同意书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
目前诊断及根据:拟行检查/治疗的名称:风险告知部分:
鉴于患者所患疾病,需实施本项检查/治疗,但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于:
1•穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。
过敏反应。
心、脑血管意外。
血栓形成或意外栓塞。
5•肾功能衰竭。
。
7•其他罕见并发症。
极少数情况下有生命危险(如室颤等)。
此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免意外情况的发生。如果出现上述意外情况,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症,我们可能来不及征求家属的意见,需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心外按压、电除颤等紧急抢救措施,希望得到家属的理解、同意。
检查/治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行检查/治疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项检查治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
检查/治疗拒绝声明部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情及不进行检查/治疗可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝检查/治疗治疗,并且愿意承担因不施行检查/治疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期:年月日
家属签字:与患者关系:日期:年月日
自行鼻饲告知书
患者姓名:年龄:性别:
病区:床号:患者ID号:
一、鼻饲为一项护理技术操作,住院期间护土完成。
二、鼻饲的目的
通过胃管供给营养丰富的流食,以保证患者摄取足够的蛋白质、热量、水及药物。
三、可能产生的意外
鼻饲中容易发生以下情况:呛咳、反流、呕吐、胃管阻塞、脱出及胃黏膜损伤,以及其他无法预知的情况。
四、注意事项
鼻饲食物应遵医嘱执行。
每次鼻饲量(含水)一般应在200〜300ml或遵医嘱,每日4〜5次,每次间隔3小时以上。
鼻饲温度以35°C左右为宜,速度宜缓慢。
4•鼻饲前:
应将床头抬高3Oo〜500,避免出现呛咳、反流、呕吐等情况。
用注射器抽吸有无胃液,确定胃管在胃内且没有腹胀、胃潴留之症状,再行鼻饲。
鼻饲中:
患者如有不停咳嗽,或推注阻塞,应立即停止鼻饲,通知医护人员。
鼻饲间隙均应注意预防空气进人。
鼻饲后:
用20ral温水冲洗胃管,避免食物或药物残留在胃管内堵塞管腔。
保持半卧位30〜60分钟后再恢复平卧位。
妥善固定胃管,避免受压、扭曲或拉出。
保持患者口腔清洁。
鼻饲用注射器应保持清洁,每日更换。
患者(或家属)已了解上述内容,申请自行鼻饲。
患者或家属签字:
年月曰