护理文书.doc

五、护理文书100(一),用蓝黑、碳素墨水笔填写。℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写,入院、分娩、转入、转出、出院、死亡及其时间(具体到时、分)手术及请假者不写时间,竖破折号占两个小格。、月、日,其余6天只写日,跨年填写年、月、日,跨月填写月、日。,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重,3岁以下小儿只测体温、体重。、脉搏、呼吸4次,其后体温正常者改为常规测试。,应补试并填入体温单的相应栏内,病人如特殊情况必须外出者,须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上,患者书写书面请假单并签名,其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,连续填写10天,如在10天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数做为分母填写,例如:第一次手术3天,又做第二次手术即写3(2),1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第10天。(6am、2pm),℃(℃)以上者,每日测4次,必要时加试,体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温,体温正常后连测3次再改常规测试。℃以上的体温要有降温标示,体温骤然上升(℃以上)或突然下降(2℃以下),在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”,如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降,受体温单记录空间的限制,需将体温变化的情况记录在护理记录中。,以红圈“○”表示,再用红虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。20现场抽查2份病历。、脉搏测试不符合要求1处扣1分。、脉搏1处记录、绘制不符合要求扣1分。。记录不规范1项扣1分。。。。℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”,不与下次测试的体温、脉搏相连。℃以下,呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制,剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。,1人听心率,1人测脉搏,心率以红圈“○”表示,脉搏以红点“•”表示,并以红线分别将“○”与“•”连接,在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。,用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。,并用蓝色铅笔填写。“﹡”字表示,3天以内无大便者,根据病情酌情处理并有记录,灌肠1次后排便1次记录为1/E,依此类推,无大便记录为0/E。,按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。、体重每周至少记录1次,不能测体重时用“卧床”表示。,字迹清晰,无涂改。,体温本保存1个月。现场抽查2份病历。(二),填写齐全。、书面整洁,无涂改。,签时间。“DC”符号,