黄和平 冠心病.doc

呼和浩特健安医院入院记录姓名:黄和平单位:无性别:女职务或职业:农年龄:52入院日期:2015-05-23婚否:已婚病史采取日期:2015-05-23民族:汉病历记录日期:2015-05-23籍贯:呼市土左旗病情陈述者:患者本人主诉:反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日现病史:患者5年前出现心前区不适,不适呈阵发性,每次持续约3-5分钟,每于劳累或情绪激动时发作,休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院,诊断为“冠心病”,给予口服药及输液治疗(具体药物不详)缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现,且伴有心慌,至今已发作6次,休息后不能缓解,为求进一步诊疗,患者要求住院,门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症,大、小便正常。近期体重未见明显变化。既往史:颈椎病15年,否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史:生长于此地,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。婚育史:适龄结婚,,均体健。家族史:无特殊记载。体格检查一般状况:℃,P82次/分R20次/分BP130/90mmHg。发育营养中等,自动体位,扶入病房,神清语利,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜未见明显出血点;浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛,头发花白,分布稀疏。眼:眼球活动自如,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏,无眼球震颤。耳:听力粗测正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:畅,中隔无偏曲,唇干,部分牙缺失,舌红居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部:软,气管位置居中,无颈静脉怒张,甲状腺未触及肿大。胸廓:双侧对称,呼吸:频率20次/分,节律齐,乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动双侧均匀对称,肋间隙无增宽。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:清音。听诊:双肺呼吸音清,未及干、湿罗音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:,强度可。叩诊:,第三肋间3cm,,,第三肋间4cm,()听诊:心率82次/分,律不齐,偶有早搏,心音低顿,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部:望诊:稍膨隆。触诊:腹软,脐周压痛阳性,无反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音听诊:肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲存在无扣压痛,四肢活动自如,双下肢无水肿。神经反射:膝腱反射:(正常)跟腱反射:(正常)腹壁反射:(正常)病理反射:BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查:待回报专科情况:心率82次/分,律不齐,偶有早搏,心音低顿,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。诊断依据:::心率80次/分,律不齐,偶有早搏,心音低顿,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。:大致正常心电图初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌缺血处理意见: