白喉疑似病例个案调查表.doc

白喉疑似病例个案调查表一、一般情况:1、编号□□□□□□□姓名2、性别(1)男(2)女□3、出生日期年月日□□□□/□□/□□年龄岁月龄□□/□□户口地址现住址工作单位或就读幼儿园、学校电话家长姓名(儿童和学生病例填写)家庭电话二、就诊及报告情况(初步诊断为白喉或疑似病例时及以后)1、第1次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断2、报告时间年月日□□□□/□□/□□3、本次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断4、报告时间年月日□□□□/□□/□□5、是否住院:(1)是(2)否□医院名称住院科室病例号住院日期年月日出院日期年月日6、病例转归(1)治愈(2)死亡(死亡日期年月日)□7、接到疫情报告时间年月日□□□□/□□/□□8、调查时间年月日□□□□/□□/□□调查人三、临床表现:1、主诉:2、现病史:3、阳性体征:4、实验室检查(1)血白细胞数量及分类采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果(2)咽拭子涂片镜检采样时间年月日结果采样时间年月日结果(3)咽拭子菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果(4)白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果(5)其它采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果5、临床诊断:6、主要治疗方法:7、出院小结:8、主管医生四、疾病预防控制机构实验室检查1、白喉IgG抗体:急性期血采样时间年月日结果恢复期血采样时间年月日结果2、咽拭子白喉杆菌培养:采样时间年月日结果采样时间年月日结果3、白喉杆菌毒力试验:采样时间年月日结果采样时间年月日结果五、流行病学调查与免疫史1、病前一周与病人或疑似病人接触:(1)是(2)否□若是,填写以下内容:姓名性别年龄发病日期年月日与患者关系接触方式:同家、同院、同班、同所、同单位2、病人周围有无类似病例:(1)有(2)无(3)不详□3、白喉预防接种史:(1)有(2)无(3)不详□剂次疫苗名称接种时间1234最后1次六、病例分类1、疑似病例2、临床诊断病例3、确诊病例4、排除病例□调查人:调查日期:年月日