住院病历安全管理规定.docx

住院病历安全管理规定病例管理是对病人最有效的保管,保证双方权益的合法性,下面是学识网小编为你整理的住院病历安全管理规定,希望对你有用! 根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定,同时参照省立医院住院病历管理办法,现拟定我院住院病历管理规定。内容如下: 一、病历归档 1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室,(按照病历管理规定是出院24h后即归档),遇节假日顺延。 2、严格执行院内病历交接制度,各病房建立出院病历登记本,由病房工作人员派专人送达病案室,双方查收后签字。 3、病历归档时间:每日下午(17:00前)。 4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单,自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数,如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计,予以记录后上报医务部质控部门,医务部根据相关规定进行处理。 5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限,及时催交未归档的病历,并及时查找原因,确保病案按时归档质控。 6、为了保证归档病历的完整和安全,住院病历归档后,除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外,一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历,经相关部门领导批准后,可以在病案室内查阅。 7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料,或因保管不善造成病历丢失的,按规定给予处罚。二、病历质控管理规定 1、出院病历归档前,由病房医生及护士完成初级质控并签字。 2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控,由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成,并按质控标准进行质控。 3、对质控不合格的病历,病案室电话通知相关人员,接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因,需提出申请并告知病案室,经核实后适当顺延,但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。 4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入,并上架归档。 5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任,按照我院病案管理条例进行奖惩。三、病历复印 1、住院病历复印暂定出院后20天复印,由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。 2、若患者需要进一步治疗,请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单,否则,住院病历只能在出院后20天才能复印。 3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供,盖病案室骑缝章有效,其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。住院病历安全管理规定根据《无锡市住院病历质量判断标准》要求,结合我院住院病历运行实际,特制订本规定。医务科作为质量控制部门,负责对本规定进行监督和实施。一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》及《无锡市住院病历质量判断标准》并认真执行,科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决,科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一,科主任为病历质量第一责任人,各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。二、住院病历必须在24h内完成,首次病程录必须在病人入院后8h内完成,病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元,住院病历24小时内未完成的每次扣10元,病人出院后病