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单位工程安全文明施工综合评价书.doc

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单位工程安全文明
施工综合评价书
监督编号:
工程名称:
工程地点:
施工单位: (盖章)
项目经理: 安全员:

建设单位: (盖章)
监理单位: (盖章)
四川省建设工程质量安全监督总站
工程慨况
工程名称
建筑面积
工程造价

结构层数
项目经理
姓名
安全员
姓名
证书号
证书号
施工许可证
施工分包单位
开工日期
竣工日期
施工单位自评
序号
自检日期
形象进度
得分
序号
自检日期
形象进度
得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
自评等级
工程自评意见:
(公章)
法定代表人签字: 年月日
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
安检机构各次评价记录(监督机构填写)
序号
检查日期
形象进度
检查得分
评价等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
安全生产管理制度审查情况
各次评价平均分
工
程
总
体
评
价
意
见
工程总体评价等级:
(监督机构公章)
经办人: 安全监督科监督站
项目人: 负责人:
年月日

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