浙江省医疗机构临床用血验收标准(试行).doc

浙江省医疗机构临床用血验收标准(试行)(征求意见稿)为进一步规范我省医疗机构临床用血准入及采供血机构与医疗机构签订(续签)供血协议提供依据,根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》及《浙江省医疗机构输血科(血库)建设规范》等相关要求,结合我省实际情况,制定本验收标准。本验收评定分为三类:(1)A对于某一条款而言,存在个别、偶然、孤立的不符合事件,但条款的要求在多数的场合被有效执行,且不影响血液安全,建议签订供血协议;(2)B对于某一条款而言,存在系统的或区域性的不符合,该条款的执行符合性属于“不符合”,责令限期整改后再签订供血协议;(3)C对于*号标记条款不符合的,说明存在与国家相关规定不符合且直接、明确影响血液安全的,建议不予签订供血协议。验收通过的,可参照后附的《供血协议书》(模板)签订供血协议。验收条款验收内容验收方法验收结果验收评定一、组织与管理医疗机构应当加强临床用血管理,成立由院领导、医务部门、相关科室负责人及专家组成的临床用血管理委员会,贯彻落实临床用血相关法律法规,规范、指导和监督临床用血工作1*.查阅院文件,是否成立相应组织?2*.临床用血管理委员会(或临床用血管理工作组)是否由院长或分管医疗的副院长担任?成员是否包括输血科、医务部门和临床科室等?:查看是否按卫生部令第85号的要求履行临床合理用血管理职责?是否举行会议,纪要是否落实,是否取得成效?工作记录是否分析临床用血不良事件,提出处理和改进措施?是否确定临床用血重点科室以及针对重点用血科室的管理和改进情况?4.*是否建立并实施临床合理用血的评价制度?是否建立科室和医师临床用血评价及公示制度?□A□B□C二、设置要求三级医疗机构(综合性、中医、中西医结合、妇科、儿科、骨伤科等)或年红细胞用量大于5000单位或承担辖区内临床用血储存任务的医疗机构应设置输血科。其他二级及以上医疗机构应设置血库。1*.查阅院文件和实际排班情况,是否按规定设置输血科和/或血库。2*.不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构,安排专(兼)职人员负责临床用血工作,要查阅院文件,明确具体责任人。□A□B□C三、人力资源(一)输血科和血库负责人应具有丰富的输血相关专业知识及管理能力,具有大学及以上学历和中级及以上卫生技术职称,并从事输血相关专业工作三年以上,定期接受省级及以上输血及血液管理等相关培训。□A□B□C验收条款验收内容验收方法验收结果验收评定三、人力资源(二)输血科和血库应设置质量主管。质量主管应具有与输血相关专业大学及以上学历和中级及以上卫生技术职称,从事输血专业工作三年以上,定期接受市级及以上临床用血质量管理培训,具备临床用血质量管理的专业知识和实践经验。(三)输血科和血库根据需要设置输血管理、输血检测、输血治疗等岗位。技术人员应具有医学相关专业初级以上卫生技术职称。从业人员均应参加临床输血技术岗前培训,经考核合格后方可上岗。(四)输血科工作人员最低设置不少于10人(医师资格至少1人),人员配置与床位数或年红细胞用量参考比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算),每增加一个执业点至少增加6人。血库工作人员设置应不少于3人,其中专职工作人员不少于2人。(五)其他不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构,应当安排专(兼)职人员负责临床用血工作。1、查阅输血科和血库负责人资质:学历、职称、输血科主任三年一次的培训合格证书。2、查阅质量主管资质:学历、职称、培训证明。3*.查阅从业人员岗前培训合格证书:输血科(血库)新进从业人员需到科后一年内参加培训和考核,脱离输血相关岗位6个月以上重返岗位的人员需在重返岗位后半年内参加培训和考核。HIV检测人员应经过HIV上岗培训并取得资质证书。新成立输血科(血库)的,从业人员至少须参加规培基地的实践技能培训并考核合格。4*.查阅院文件和实际排班及发血记录或其它报告单签名情况,专职工作人员是指工作人员仅在输血科(血库)全职上班,不与检验科其它专业组等部门轮流值班。□A□B□C四、房屋设施与卫生(一)输血科和血库业务用房应能满足其工作和功能的需要。年红细胞用量达到2万单位及以上的,使用面积应不少于500㎡;年红细胞用量1-2万单位的,使用面积应不少于300㎡;年红细胞用量5千-1万单位的,使用面积应不少于200㎡;年红细胞用量5千以下单位的,使用面积应不少于50㎡。,输血科业务面积;2.*实地查看,储血室、发血室应授权进入?3.*实地查看,报废血液和血袋处理是否记录完整,保证可追溯?□A□B□C验收条款验收内容验收方法验收结果验收评定四、房屋设施与卫生(二)作业场所应远离污染源,便于手术室、急诊室取血,布局应满足业务需求,流程要合理有序,设置清洁区、半污染区、污染区,防止人员和血液受到