台湾居民来往大陆通行证申请表办证原因:□首次□换领□损坏□遗失□更改资料□其他相片(近照二寸) 姓名(中文) (外文) 性别:□男□女出生日期年月日曾用名: 身份证号出生地: 原通行证号工作单位及职务职业台湾住址: 联系电话(□台□港□澳□大陆): 身份证副本正面身份证副本背面台湾旅行证件副本正面备注栏(办证单位使用): 申请人签名: 注:(1)应逐项如实填写(不得以盖章代替)并由本人签名;(2)请使用公元纪年;(3)请在适当的方格内填上(√)
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