:..中国红十字基金会小天使基金资助申请表申请人近期照片申请人姓名: 性别: 身份证号码: 监护人姓名: 与申请人关系:家庭电话: 手机: 户籍所在地: 省(市、区)市县 乡(镇)村通讯地址: 省(市、区)市县 乡(镇)村邮编:申请日期: (简称中国红基会)根据《中国红十字基金会小天使基金资助管理办法》印制并负责解释。-14周岁患有白血病的中国籍贫困家庭儿童。(用黑色钢笔或签字笔书写),并保证所有资料的真实性和完整性。(含县级)红十字会审核后逐级申报,并由省级红十字会将相关信息报至中国红基会,中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。,申请资料一经递交不予退回。,向申请人监护人寄发《资助告知书》。请申请人监护人注意查收、领取。《资助告知书》后,须按其要求签署回执并提交相关资料,办理手续合格后才能获得资助;,对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外。、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,中国红基会保留依法追索救助款的权利。,由医患双方明确责任,中国红基会不承担任何责任。、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。申请人监护人签名::年月日,确诊医院:,确诊病型;:,治疗效果:;:已花费;完成治疗预计需要多少费用:;?如有,具体报销比例是多少?;、身份证
中国红十字基金会 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
