0-1岁儿童眼及视力检查记录表姓名:编号:年龄新生儿访视28天3月6月1岁随访日期眼外观1未见异常2异常:①持续流泪,分泌物多;②眼睑缺损;③瞳孔不圆;④瞳孔区发白;⑤上睑下垂;⑥眼球大小不等;⑦眼部肿物;⑧倒睫;⑨其他1未见异常2异常:①持续流泪,分泌物多;②眼睑缺损;③瞳孔不圆;④瞳孔区发白;⑤上睑下垂;⑥眼球大小不等;⑦眼部肿物;⑧倒睫;⑨其他1未见异常2异常:①持续流泪,分泌物多;②眼睑缺损;③瞳孔不圆;④瞳孔区发白;⑤上睑下垂;⑥眼球大小不等;⑦眼部肿物;⑧倒睫;⑨其他1未见异常2异常:①持续流泪,分泌物多;②眼睑缺损;③瞳孔不圆;④瞳孔区发白;⑤上睑下垂;⑥眼球大小不等;⑦眼部肿物;⑧倒睫;⑨其他1未见异常2异常:①持续流泪,分泌物多;②眼睑缺损;③瞳孔不圆;④瞳孔区发白;⑤上睑下垂;⑥眼球大小不等;⑦眼部肿物;⑧倒睫;⑨其他光照反应1可引出2未引出1可引出2未引出---------------瞬目反射----------1可引出2未引出1可引出2未引出-----红球试验----------1可追视2无追视1可追视2无追视-----视物行为观察---------------1正常2异常:①不与家人对视/对外界反应差②前方障碍避让迟缓③暗处行走困难④歪头视物⑤喜近距离视物⑥畏光/眯眼⑦眼球震颤⑧其他1正常2异常:①不与家人对视/对外界反应差②前方障碍避让迟缓③暗处行走困难④歪头视物⑤喜近距离视物⑥畏光/眯眼⑦眼球震颤⑧其他眼位检查---------------1正位2异常:①外斜视②内斜视③其他(A征、V征等)1正位2异常:①外斜视②内斜视③其他(A征、V征等)眼球运动检查--------------------1正常2运动受限①上转不到位②下转不到位③外转不到位④内转不到位⑤其他其他检查视力评估结果1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常转诊1是2否转诊情况1是2否转诊情况1是2否转诊情况1是2否转诊情况1是2否转诊情况下次随访日期随方医生签名
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